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1、急性心肌梗死的 病情观察及护理,郑州大学附属洛阳中心医院 心内科 陈艳,1,2,1,关于急性心肌梗死,2,病情的判断,3,一般护理与观察,4,溶栓剂抗凝血治疗后的观察,5,症状观察,6,并发症的观察,目,录,3,概 念,急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。,病 因,1.过劳 2.激动 3.暴饮暴食 4.寒冷刺激 5.便秘 6.吸烟、大量饮酒,4,临床表现,5,1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛 休息和含服
2、硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。 2.少数患者无疼痛 一开始即表现为休克或急性心力衰竭。,6,3.部分患者疼痛位于上腹部 可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。 4.神志障碍 可见于高龄患者。,7,5.全身症状 难以形容的不适、发热。 6.胃肠道症状 表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。,8,7.心律失常 见于75%95%患者，发生在起病的12周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。 8.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病
3、数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。,9,9.低血压、休克 急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（20ml/h）。,实验室检查,1.心电图 特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。 2.心肌坏死血清生物标志物升高 肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病36小时开始增高，CK-MB于34d恢复正常，肌钙蛋白于1114天恢
4、复正常。GOT和LDH诊断特异性差，目前已很少应用。,10,实验室检查,3.检测心肌坏死血清生物标志物 采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用。 4.其他,11,并发症,1.心脏破裂 2.室壁瘤可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期 3.附壁血栓形成 4.心律失常 5.心力衰竭和心源性休克 6.心肌梗死后综合征,12,病情的判断,1. 意识 应特别注意是否有突然的意识丧失、尖叫、鼾声等异常反应。若发现异常，应及时通知医师，并积极配合检查，直至病人脱离危险，否则可造成不良后果，如心室颤动、心搏骤停等，危
5、及生命。,13,2胸痛 为最早、最突出的临床症状。其部位、性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间更长，休息和含服硝酸甘油不易缓解，常伴有出汗、烦躁、恐惧、濒死感等。在实际的临床实践中，要注意与心绞痛的区别。,14,15,3心功能及生命征 (1)呼吸 严重呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，两肺布满哮鸣音和大、小水泡者，应迅速报告医师，并协同及时处理。 (2)血压 若收缩压90mmHg或比心肌梗死前血压低45mmHg以上时，提示有心源性休克存在。,(3)体温 四肢是否温暖，来判断是否四肢末梢循环良好。出冷汗时，说明末梢循环不良，很可能是心排血量低或者是血容量不足。同时应密切观察中心静脉压。
6、(4)脉搏 若有室性期前收缩(早搏)应注意每分钟期前收缩次数，及时报告医师，并进行相应的紧急处理。,P-R间期：0.28s,P,P,P,16,(5)尿量 是反映末梢循环的敏感指标，若尿量30 mldh，提示心功能不全或血容量不足，是休克的早期表现。 (6)实验室及其他检查： 心电图心肌梗死的心电图基本特征性改变为宽且深的Q波，ST段呈弓背向上抬高T波倒置。 血清酶学：CK于发病后46小时增高，12-24小时达到高峰，23日后恢复正常；AST于发病后612小时增高，24-28小时达到高峰，3-6日恢复正常。,17,一般护理与观察,1卧床休息 病情相对稳定后，可循序渐进增加活动。依次为：床上坐床边
7、坐斗床上活动床边活动，时间不超过30分钟，有报道急性心肌梗死5级早期活动的心脏康复护理方法，缩短了心肌梗死病人的住院日数，减轻经济费用和精神负担，使病人早日恢复健康。,18,19,2饮食 以低脂低钠、清淡易消化的饮食为主，热能以维持正常的消耗为主，其中脂肪占热量的25以下，蛋白质和糖类分别占12和60-65为宜。若合并高血压或心力衰竭者应限制钠盐，应低于5gd。,20,3保持大便通畅 用力大便有时可引起病情突变，甚至发生心搏骤停。嘱病人大便时不要屏气用力，如大便干燥，可口服酚酞(果导)每晚2片，或中药番泻叶代茶饮，必要时注甘油灌肠剂(开塞露)以助通便。,21,4皮肤观察 应协助绝对卧床的病人按
8、时翻身，以免发生压疮及其他并发症。翻身动作要轻柔，协调一致，既做好翻身及皮肤护理，又不影响病情。,22,5吸氧 在急性期3-5日应持续高流量吸氧(34Lmin)，病情稳定后可改为间歇吸氧(12Lmin)，再逐渐改为必要时吸氧，总的吸氧时间视病情而定，一般7-10日。吸氧不仅能改变心肌缺氧状态，减轻疼痛，也可减轻气促、胸闷及呼吸困难等症状，早期吸氧有助于缩小心肌坏死的范围。,溶栓剂抗凝血治疗后的观察,其治疗期间极易发生出血倾向，早期发现和及时、正确处理是防止并发症的重要措施。口腔黏膜、穿刺点、眼结合膜较易发生出血，应重点观察可危及病人生命的颅内及内脏出血，要密切观察病人意识情况，同时还应注意其有
9、无血尿、便血等。,23,症状观察,1疼痛的观察 急性心肌梗死时，胸闷或胸痛均可使交感神经兴奋，使心肌缺氧加重，促使梗死范围扩大，诱发严重心律失常或心源性休克。因此，迅速止痛极为重要。,24,2心律失常的观察 密切观察病人心电图的动态变化，观察有无危险先兆，如期前收缩的R波如落于前一激动的T波上，有可能转为致死性的快速心律失常，应及时通知医师进行抢救。,25,3意识变化的观察 如发现病人神态恍惚、烦躁不安，应注意其血压、尿量变化，警惕心源性休克的发生，以便及早采取恰当的措施,26,4生命征的观察 (1)血压 急性心肌梗死病人应定时测血压。若收缩压在90 mmHg以下时要注意观察病人的神志状态、脉
10、搏、面色及尿量，警惕心源性休克发生的先兆。,27,(2)心律 应识别各种心律失常的特点，尤其要观察有无室性期前收缩的出现，若发现室性期前收缩5次min，并且期前收缩落在前一个心搏的易损期，则常为心室颤动的先兆，易造成心搏骤停。,28,(3)呼吸 若发现病人有呼吸急促，不能平卧、烦躁不安、冷汗、咳嗽、咳泡沫血痰，提示有急性左心衰，应立即通知医师及时处理。 (4)体温 病人体温如持续增高，1周后仍不下降，提示有继发肺部及其他部位的感染。,29,并发症的观察,若病人突然意识丧失，血压测不到，脉搏摸不到，心音听不清，可能是心脏破裂、心室颤动、心搏骤停。 若病人的心功能在短期内明显降低，心前区听到杂音，可能是乳头肌缺血坏死等所致，应积极与B超室联系，明确诊断。,30,II,V1,31,若病人出现偏瘫、呼吸困难可能是因为左室附壁血栓诱发脑血栓；同时也能引起其他如肾、脾动脉及四肢动脉损害或梗死等，也需要及时对症处理。,谢 谢！,32,