抗心律失常药的.ppt

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1、Antiarrhythmic drugs,Antiarrhythmic drugs 一、概述 心律失常：是心动规律和频率的异常，是一类严重的心脏疾病。 （一）、心律失常对循环的影响： 1. 心率变化：心动过速舒张期短冠脉供血； 心动过缓心搏量外周重要脏器供血； 2. 心动规律变化：房室收缩不协调,传导阻滞等心室充盈量 3. 心脏收缩功能丧失：房颤心室舒张期充盈量心搏量； 室颤功能上等于停搏。 （二）、心律失常的电生理学基础：,动作电位时相 心电图 离子转运机制 膜电位 0相（去极期） R波 Na+通道开放, 变正(负值变小) (去极波） 大量Na+快速内流 1相 J点 Na+通道关闭， (快速

2、复极早期） 短暂K+外流和Cl-内流, 变负(负值变大) 2相（平台期） S-T段 慢Ca2+通道开放,缓慢Ca2+内流 变正； 少量Na+内流 变正； K+外流和Cl-内流 变负； - 平台（电位维持较稳定水平） 3相 T波 K+ 外流 变负 (快速复极末期) （复极波） (膜负电位增大, 复极至静息电位水平） 4相（静息期） 相当于心电图T波后的静息膜电位,1心肌细胞膜电位与离子转运,4相（静息期）： 1)非自律细胞：心房肌、心室肌（工作肌): 膜电位维持在内负外正极化状态（静息水平 -80 -90mV, 负值大）-一旦受刺激重新引起去极和复极过程。 2）自律细胞：可自发性舒张期去极化，自

3、发除极达到阈电位时就重新激发动作电位。,2心肌的基本电生理特性： 1）自律性： 快反应自律细胞：心房传导组织，房室束，心室浦氏纤维 除极是 快速Na+内流 所致，膜电位负值大（-8090mV ），其动作电位称快反应电位。 慢反应自律细胞： 窦房结、房室结等， 除极由 缓慢Ca2+内流 所致，膜电位负值小(-40 -70mV), 其动作电位称慢 反应电位。 非自律细胞病变时：心肌缺血缺氧，使膜电位-60mV时，快反应细胞也表现出慢反应活动。 最大舒张电位水平和阈电位水平差距,快反应电位与慢反应电位,2）传导性： 膜反应性 （membrane responsiveness）: 是心肌细胞在不同电位

4、水平受到刺激后所表现的去极反应。 膜反应曲线: 0相上升最大速度（Vmax, 纵坐标）和膜电位水平（负值，横坐标）的比值，二者关系呈S状曲线。 膜电位愈大（静息电位水平负值愈大）-与阈电位距离愈大，去极振幅愈大0相上升速度愈快传导速度愈快； 反之膜电位愈小（静息电位水平负值愈小）-与阈电位距离愈小，去极振幅愈小0相上升速度愈慢传导速度愈慢。,膜反应曲线,3）不应期（与兴奋性） 绝对不应期（absolute refrectory period , ARP）： 在复极化的初始阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。 有效不应期（effective refractory period, ERP）： 膜

5、电位复极至-60-50mV时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传播为全面去极化的动作电位。 心电图：QRS波群终末至T波顶峰。(包括ARP) 相对不应期（RRP）：过了有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。 心电图：T波顶峰至T波终末处,不应期与动作电位时间,3心律失常发生的机制： 1）冲动形成障碍 （起源异常） . 自律性增高或异常： 交感神经功能亢进：窦房结起搏点冲动发放加速 -窦性心动过速； 窦房结功能或潜在起搏点自律性异位起搏点冲动的形成 早搏；二联律-反复出现：心动过速； 非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧静息电位-60mV时， 亦能出现自律性异常。

6、,复极的不一致性（不同步性） 后除极 （afterdepolarization）与触发活动(triggered acticity) : 早后除极 (ealy afterdepolarization ) 迟后除极 (delayed afterdepolarization),早后除极 (ealy afterdepolarization ) 特点： .是在心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现于2相或3相； .主要由Ca2+内流增多所引起； .最大舒张电位水平较高（负值较小), 除极频率快，振幅小。,早后除极与触发活动,迟后除极与触发活动,迟后除极 (delayed afterdepolarizati

7、on) 特点： .发生在完全复极之后的4相中（舒张早期）； .是细胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流所引起； .最大舒张电位水平较低（负值大), 除极振幅较大。,2）冲动传导障碍： 单向传导阻滞：由于心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起的传导递减所致。 折返激动(reentry)：冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。（1个冲动可反复多次激活心肌），引起心律失常。 3）并行心律：冲动形成合并传导障碍 。,浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成,（三）、抗心律失常药的基本电生理学作用机制： （针对起源异常：） 1 降低自律性： 促进3相K+外流-增加最大舒张

8、电位-使其远离阈电位-自律性 抑制快反应细胞4相Na+内流-降低4相去极斜率- 自律性 抑制慢反应细胞4相Ca2+内流-降低4相去极斜率- 自律性 2 减少后除极与触发活动： 早后除极：Ca2+内流所致钙拮抗药 迟后除极：细胞内Ca2+过多 和短暂Na+内流 -钙拮抗药 + Na+通道阻滞药,（针对传导异常）： 3 改变传导速度： 增强膜反应性改善传导取消单向传导阻滞- 折返激动； 苯妥英钠: 促K+ 外流-最大舒张电位-与阈电位距离-传导； 减弱膜反应性-减慢传导-使单向传导阻滞变为双向传导阻滞- 折返激动 ； 奎尼丁：抑制Na+内流-Vmax-传导 4 延长或相对延长有效不应期 (使ERP

9、/APD比值) ERPAPD -（绝对延长） 奎尼丁：抑制Na+通道-恢复重新开放的时间延长-冲动将有 更多机会落入ERP中-消除折返； ERPAPD -（相对延长） 利多卡因：促进K+外流 抑制Na+内流APD缩短，相对延长ERP,（四）抗心律失常药分类 类别 作用机制 电生理作用 药物 类 钠通道阻断药 A 阻断快钠通道 中度抑制0期Vmax, 减慢传导 奎尼丁 延长APD和ERP,加宽QRS波 普鲁卡因胺 B 抑制Na+内流 轻度抑制0期Vmax, 减慢传导 利多卡因 缩短APD,相对延长ERP 苯妥英钠 C 促进K+外流 明显抑制0期Vmax,减慢传导 普罗帕酮 APD和ERP改变不明

10、显, 氟卡尼 加宽QRS波 类 -R阻断药 抑制0期Vmax,降低自律性 普萘洛尔 延缓传导 美托洛尔 类 延长APD和ERP药 延缓复极化，延长不应期， 胺碘酮 阻断K+通道,Na+通道 对0期Vmax影响不明显 溴苄胺 -R阻断 类 钙拮抗药 延长动作电位1,2期， 维拉帕米 抑制4期去极化, 自律性下降 地尔硫卓,一、 奎尼丁 quinidine （ A, 广谱抗心律失常药） 【来源 】： 源于茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱，为抗疟药奎宁（左旋）的光学异构体（右旋），二者作用相似，但奎尼丁对心脏作用较奎宁强5-10倍，故用于抗心律失常。 【体内过程】 特点： 口服吸收良好： 安全范围小：

11、 肝代谢物（三羟奎尼丁）仍具药理活性，肾排泄；,奎尼丁 【药理作用】 . 膜稳定作用（抑制Na+内流，抑制K+外流）； . 抗胆碱作用：阻断M-受体； . 阻断受体，扩血管低血压 1、 降低自律性：治疗量： 心房肌、心室肌、浦氏纤维自律性 对正常窦房结： 自律性影响不明显；窦房结功能不全时：明显抑制自律性 中毒量：增加4相去极斜率自律性,奎尼丁 2 适度延长APD和ERP： （心房肌、心室肌、浦氏纤维） 1）抑制Na+内流-膜的去极化能力，ERP； 抑制K+外流 膜的复极化延缓-APD 但抑制Na+内流 抑制K+ 外流 -故ERPAPD - -ERP/APD比值 （绝对延长） 2) 抗胆碱-对

12、抗迷走神经缩短心房不应期作用心房不应期； 3 减慢传导 （心房肌、心室肌、浦氏纤维） 1）抑制快钠通道Na+内流动作电位振幅0相去极速度 传导单向阻滞变为双向阻滞折返激动； 2）抗胆碱房室结传导 4 心电图：QRS波加宽，Q-T间期延长,奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD 比值的影响,奎尼丁 【临床应用】 1、广谱抗心律失常药： 临床主要用于 慢性心房纤颤, 心房扑动，使其转为窦性心率。 注意：与地高辛合用时减量； 2 预激综合征：抑制房室旁路的传导。,房室结,预激综合征,奎尼丁 【不良反应】 1 各种心律失常：室性心动过速，室颤 “奎尼丁晕厥” 意识丧失，惊厥，四肢抽搐，呼吸停止；

13、心电图：Q-T间期过度延长。 抢救措施 : 2、 低血压 ：阻断-受体并抑制心肌收缩力所致。 3 、栓塞：心房附壁栓子脱落 4、金鸡纳反应：耳鸣，听力减退，复视，神志不清，谵妄等。 5、其它：消化道症状，长期可致血小板减少、出血症状。 【禁忌症】 1 重度（三度）房室传导阻滞； 2 充血性心力衰竭 3 强心苷中毒（地高辛）；4 严重低血压。,二、普鲁卡因胺 Procainamide （广谱抗心律失常药） 【构效关系】：为局麻药普鲁卡因的衍生物，兼具有局麻作用。 【体内过程】：特点（与普鲁卡因比较）： 1口服易吸收； 2 肝代谢物仍具药理活性， 3 中枢副作用较弱； 【药理作用】： 特点（与奎尼

14、丁比较）： 1 膜稳定作用较奎尼丁相似而较弱； 2 仅有微弱的抗胆碱作用； 3 不阻断受体,普鲁卡因胺 【临床应用】：广谱抗心律失常 1 对心房扑动和慢性心房纤颤: 疗效不如奎尼丁； 2 对室性心动过速: 疗效优于奎尼丁； 3 急性心肌梗塞者，口服可预防室性心律失常（猝死）的发生。 【不良反应】：较奎尼丁少且轻： 1 静注给药 可致低血压,(口服较少发生）； 2 中毒剂量时，可致各种心律失常 ，但发生奎尼丁晕厥极少见；3 中枢神经系统：精神抑郁（长期口服时），幻觉（静注时）； 4过敏反应：较常见，皮疹、药热，粒细胞减少。连用数月-1年：可见“红斑狼疮样反应”，故用药以不超过1月为宜。,三、 利

15、多卡因 lidocaine （B, 主要治疗室性心律失常） 原为一局麻药，最初用于心导管和心脏手术时的心律失常。 【体内过程】 1 口服一般无效。 2 维持时间短，须静脉滴注给药。 【药理作用】 1 降低浦氏纤维自律性： 促进K+外流使最大舒张电位远离阈电位自律性 抑制4相Na+内流降低4相去极斜率-自律性,利多卡因 【药理作用】 2 相对延长不应期： 促进K+外流复极过程加快- APD； 抑制2相少量Na+内流2相平台期缩短- ERP 促进K+外流轻度抑制2相Na+内流-APD ERP ERP/ APD比值（相对延长）（折返） 3 传导性： 抑制Na+内流减慢浦氏纤维传导性单向阻滞变为双向-

16、折返； 4 心电图：Q-T间期缩短。,利多卡因对心肌动作电位、心电图及ERP/APD 比值的影响,利多卡因 【临床应用】 各种室性心律失常 1 为防治急性心肌梗塞所致室性心律失常的首选药物； 2 强心苷中毒所致室性心律失常； 3 室性早搏、室颤。 【不良反应】 1 中枢神经系统：思睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊厥、癫痫状态、呼吸停止（麻醉剂）； 2 过量时抑制心脏：窦性停搏、血压下降； 3 、度传导阻滞禁用此药。,四 苯妥英钠 phenytoin sodium(主要用于室性心律失常) 【药理作用】 膜稳定作用：也仅作用于 希-浦氏系统。 1 自律性： 促进K+外流增加最大舒张电位远离阈电位- 浦

17、氏纤维自律性 2 动作电位时程和不应期：抑制2相Na+内流（少量） 浦氏纤维和心室肌 :APD ERP ERP/ APD比值（相对延长）（折返） 对心房肌影响不显著，故对大多数室上性心律失常无效。 3 传导性：心房肌，房室结，浦氏纤维,苯妥英钠 【应用】 1 主要用于 室性心律失常（尤其是洋地黄所致）- 1）膜稳定作用； 2）使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来恢复酶活性； 强心苷中毒所致房性心律失常亦有效，但对非强心苷中毒所致 房性心律失常无效； 【不良反应】（见15章抗癫痫药） 1 与剂量有关的急性毒性反应： 2 过敏反应： 3 慢性毒性反应：,普罗帕酮（propafenone）

18、 一、药理作用 、阻滞Na+通道 减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维） 降低自律性（浦肯野纤维） 延长ERP（亦阻通道） 、阻断受体和Ca2+通道（轻度），可致哮喘，心 动过缓和负性肌力作用,c类药明显阻滞钠通道（广谱）,二、临床应用(广谱) 室性和室上性心律失常（早搏、心动过速） 三、不良反应及注意事项 1、消化道：恶心、呕吐、味觉改变 2、心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、 低血压、心衰 3、肝肾功能不全减量、病态窦房结综合征、房室 传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾病禁用,五、 普萘洛尔 （-受体阻断剂，主要用于窦性心动过速） 【作用】 1 -受体阻断作用：主要作用于窦房结和房室结， 1）

19、窦房结：减慢舒张期自发去极斜率，自律性； 2）房室结：传导，（ -受体阻断 + 膜稳定作用） 3）抑制部分去极化心肌的慢反应电活动，折返激动； 2 直接稳定细胞膜（大剂量时）： 浦氏纤维：抑制0相Na+内流- 0相去极，传导,普萘洛尔 【应用】 1. 与交感神经兴奋有关的各种室上性心律失常： 如甲状腺机能亢进，精神激动，运动，麻醉，肾上腺嗜铬细胞瘤（分泌递质）所致 -房颤，房扑，阵发性室上性心动过速；尤以窦性心动过速，疗效最好； 2上述原因所致 的室性心律失常亦有效； 3 强心苷中毒所致室性及室上性心律失常：慎用, 【禁忌症】 1重症心绞痛患者长期服用时，忌久用骤停 2 支气管哮喘。,六 胺碘

20、酮 amiodarone (乙胺碘呋酮) (广谱抗心律失常药） 化学结构与甲状腺素相似，原为抗心绞痛药。 特点：起效慢， 维持久， 作用广泛；不良反应多。 【药理作用】 1 膜稳定作用 1）延长APD与 ERP：心房肌、心室肌、房室结、房室旁路： 阻滞K+通道APD; 阻滞Na+通道ERP折返； 2）传导：房室结、浦氏纤维：阻滞Na+通道Q-T间期延长； 3）自律性：阻断Ca+通道窦房结自律性 2 非竞争性，受体阻断作用-扩张血管平滑肌外周阻力，冠脉血流；心耗氧量,胺碘酮 【应用】广谱抗心律失常 1. 阵发性房扑，房颤及室上性心动过速效果较好， 尤其对预激综合征效更佳； 2 房性早搏稍差； 3

21、 室性心动过速，室性早搏疗效亦好。 【不良反应】 1 泪腺排泄：角膜表面 褐色微粒沉着,停药消失； 2 长期应用：甲状腺机能紊乱； 3 间质性肺炎 ：可形成肺纤维化 ； 4 心脏抑制：窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，甚至室性心动过速，室颤；,七、维拉帕米 Verapamil （戊脉安，异搏定） （钙拮抗药，主要用于治疗室上性心动过速） 【药理作用】 阻断窦房结、房室结慢钙通道， 1. 自律性：降低窦房结舒张期（4相）去极斜率自律性； 2 传导性：窦房结，房室结 0相上升最大速度减慢传导性。 【应用】 1 阵发性室上性心动过速：首选； 2 室性疗效差，一般不与受体阻断剂合用。 【不良反应及禁忌

22、症】 1 负性肌力及负性频率：心肌收缩力，房室传导阻滞，甚至心脏停搏；2 心动过缓，低血压，房室传导阻滞禁用。,抗心律失常药对心肌电生理特性的影响,抗心律失常药的疗效比较,心律失常,普萘,维拉,利多,英钠,窦性心动过速 + + - - - - -,房性早搏 + + - + + + +,阵发性室上性,心房扑动 + + - - + + +,房性阵发性,心房颤动 + + - - + + +,室性早搏 + - + + + + +,心动过速 + - + + + + +,心室颤动 + - + - - - +,强心苷中毒 + + + + + +,奎尼丁,普鲁卡因胺,胺碘酮,洛尔,帕米,卡因,苯妥,心动过速,

23、心动过速,+ + - - + + +,+ + - - + + +,室上性,室性,1 抗心律失常药的临床选用： 2 抗心律失常药的致心律失常作用： 1）过度延长复极早后或迟后去极触发活动 -快速型心律失常； 2）过度缩短复极-ERP-折返激动快速型心律失常； 3）过度减慢传导传导阻滞。 3 用药注意： 剂量个体化；血药浓度监测；定期心电图。,药物选择 1、窦性心动过速：受体阻断或维拉帕米 2、房性早搏： 受体阻断药、维拉帕米、地尔硫卓、I类 3、心房扑动、心房颤动：转律用奎尼丁（宜先用强心苷）、 胺碘酮；减慢心室率用受体阻断药、维拉帕米、强心苷 4、阵发性室上性心动过速：急性发作（维拉帕米、受体阻 断药、强心苷） ；慢性（强心苷、奎尼丁等） 5、室性早搏：普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮 心肌梗死急性期利多卡因；强心苷中毒苯妥英钠 6、阵发性室性心动过速：利多卡因、普鲁卡因胺、美西律、 胺碘酮等 7、心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺,