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1、2009年腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案【中医病名】 腰痛病【西医病名】 腰椎间盘突出症一、概述：腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退行性变,或外力作用引起腰椎椎间盘内、外压力平衡失调，均可使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突出而引发本病。腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛”或“腰腿痛”，“痹症”范畴。二、诊断（一）诊断依据 1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻发病。2、 症状(1) 腰痛：腰痛是腰椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。
2、(2) 坐骨神经痛：腰椎间盘突出症绝大多数病人发生在L4/L5、L5/S1间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。(3) 腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症，突出的椎间盘可压迫L1、L2与L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。(4) 马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿潴留与排便不能自控。(5) 尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。(6) 肢体麻木感：有的病人
3、不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉与触觉纤维而引发的麻木。3、体征(1) 腰椎侧凸：它是一种姿势代偿性畸形，有辅助诊断价值。(2) 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现。(3) 腰部压痛及骶棘肌痉挛：约89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶棘肌痉挛。(4) 间歇性跛行：当患者走路时，随着行走距离增加，腰背痛加重，不得不停步。(5) 神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。(6) 直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到60以内可出现坐骨神经痛，阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时，
4、缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。(7) 仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作，使臀部与背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。(8) 股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直，检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。(9) 压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。3、辅助检查（1）X线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙后宽前窄或前
5、后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。（2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。（3）MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。（4）腰椎间盘髓核造影(CTM)：把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。 （二）证候分类1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作
6、，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧，弦缓。2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便溏，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。5、肾阳虚衰：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言
7、，面色恍白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳痿，女子月经后延量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。6、肝肾阴虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。三、治疗方案（一）中医辨证治疗1、风湿痹阻 治法：祛风除湿，益痹止痛。代表方剂：独活寄生汤加减；组成：独活15g 桑寄生30g 杜仲6g 牛膝15g 党参24g 当归12g 熟地黄24g 白芍15g 川芎9g 桂枝15g 茯苓20g 细辛3g 防风10g 秦艽15 g 蜈蚣3条 乌梢蛇20g 2、寒湿痹阻 治法：温经散寒，祛
8、湿通络。代表方剂：真武汤加减；组成：熟附子15g 茯苓 12g 白芍药l5g 生姜9g 白术15g 桂枝20g 杜仲20g 狗脊15g 乌梢蛇20g 3、湿热痹阻 治法：清利湿热，通络止痛。代表方剂：三仁汤加减；组成：杏仁15g 白寇仁12g 薏苡仁18g 竹叶6g 厚朴6g 白通草6g 滑石12g 半夏10g 桃仁10g 4、气滞血瘀 治法：行气活血，通络止痛。代表方剂：身痛逐淤汤加减；组成：桃仁10g 红花15g 当归20g 川芎6g 枳壳10g 乳香10g 没药10g 丹参20g 牛膝10g 甘草6g 5、肾阳虚衰 治法：温补肾阳，温阳通痹。代表方剂：肾气丸加减；组成：熟地24g 山药1
9、2g 山萸肉9g 茯苓9g 泽泻6g 牡丹皮9g 熟附子9g 桂枝12g 黄芪30g 乌梢蛇20g 6、肝肾阴虚 治法：滋阴补肾，强筋壮骨。代表方剂：六味地黄丸加减；组成：熟地24g 山药12g 山萸肉9g 茯苓9g 泽泻6g 牡丹皮9g 牛膝15g 乌梢蛇20g 五灵脂15g 除按上六种分型辨证用药之外，还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三期论治。1、急性发作期有明显外伤史，腰腿痛剧烈，活动受限明显，肌肉痉挛，治当活血祛瘀，通络止痛。2、症状缓解期腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳，治当舒筋活络，强筋壮骨。3、恢复期腰腿痛症状多数不明显，或时轻时重，治宜益肾健骨，通经活络。（二）其他
10、中医外治法1、推拿治疗：这种方法可以减轻椎间盘的压力，使痉挛的肌肉松弛。 揉法。沿腰背部顺行向下至小腿进行揉摩，以放松身体，舒通经络使气血得以畅通。 点按法。点按双侧腰肌，以改变腰肌紧张状态。 弹筋法。弹拨腰肌，以兴奋肌肉，恢复肌纤维组织弹性。 推法。用双手掌根沿脊拄两侧自背部开始推至臀部，以调达气血、疏通经络，使腰背肌肉得以调整。 按揉法。沿受累的神经路线重点按揉至小腿，以松解肌肉，改善受累区血液循环，恢复麻木区的神经组织。 翻身仰卧，采用捏拿法。捏拿股四头肌，改善肌肉弹性，恢复肌张力。 点穴法。自腰部开始依次点按肾俞、环跳、承扶、殷门、风市、委中、阳陵泉、承山、昆仑、涌泉穴，以通经活络，改
11、善神经传导，促进神经组织恢复。 推理法。沿大腿后侧顺行向下至跟腱进行推理，使下肢整体气血流通，肌肉舒展。 摇法。仰卧位屈膝屈髋后进行旋转摇运，以松解通利腰骶关节与椎间关节，调整关节内在平衡。 2、牵引：目的是减轻椎间盘的压力，促使髓核不同程度的回纳;牵引可解除腰椎后关节的负载，同时可以解除肌肉痉挛。常用的牵引式有手法牵引及床头牵引。 3、针灸治疗：是在中医基本理论指导下，运用针与灸的方法，对人体腧穴进行针刺与艾灸，通过经络的作用，达到治病的目的。针灸具有调与阴阳、疏通经络、扶正法邪的作用。 体针：常用穴：肾俞、白环俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉。 方法：每次选用35个穴位，用泻法。选穴以常
12、用穴为主，根据其疼痛可加夹脊穴、阿是穴及循经取穴。 4、理疗：一般都有改善血液循环，增强组织的代谢与营养，促进炎性水肿吸收及血肿消散，松解粘连的作用，并可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能。常用方法有:电疗法、超声波疗法、脉冲磁疗法、频谱治疗仪、中药离子导入等。 （三）食疗1、海带25g，荔枝15g，小茴香15g。加水共煮，每日饮服一次。2、生韭菜（或根）500g，捣汁温服，每次500ml，每日2次。3、芝麻15g，大米100g，将芝麻用水淘净，轻微炒黄后研成泥状，加大米煮粥。每日一剂，供早餐食用 （四）西医治疗1、激素硬膜外注射、骶管滴注。2、痛点注射配合中医针刀松解疗法：适用于腰部有明确的局限性
13、压痛的腰椎间盘突出症的病人常用利多卡因施行痛点注射配合针刀松解。3、臭氧注射髓核溶解术: 髓核轴心部位臭氧应用促进椎间盘迅速脱水、老化。微创介入具有操作简单、疗效肯定,痛苦小,费用低等特点。4、手术治疗手术指征：腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效；或保守治疗有效，经常复发且疼痛较重者；首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状者，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈膝侧卧位，甚至跪位；出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹症状与体征；患者中年，病史较长，影响工作或与生活；病史虽不典型，经影像学检查，CT或MRI或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫；椎间盘突出并有腰椎椎管狭
14、窄。手术疗法禁忌证：腰椎间盘突出症不影响生活工作者；首次发作或多次发作，未经保守冶疗；腰椎间盘突出症并有较广泛的纤维组织炎、风湿症等症状；临床疑诊为腰椎间盘突出症，但X线特殊检查未见有特殊征象。常用的手术方法：后路开窗减压髓核摘除术；椎板切除减压髓核摘除+后路钉棒系统内固定+椎间融合术。手术后中医辨证治疗 (1)功能锻炼：术前应学会卧床腰背肌功能锻炼的几种方式。术后第一天起，开始适度锻炼，逐渐加大运动强度。(2)术后出现便秘者，予麻仁丸、木香顺气丸等中成药口服，此时患者术后体质虚弱，不宜使用峻下剂。(3)疼痛：术后常规给予活血止痛片化瘀通络止痛，对于痛觉敏感者对症使用吗啡类止痛药。(4)术后早
15、期(1-7天)：由于手术、麻醉对人体的创伤，耗损机体之元气，影响气血之关系，故常见的证型为气虚夹瘀，表现为:神疲乏力，少气懒言，伤口刺痛，夜间为甚，舌质淡暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉细涩。治宜健脾益气、行气活血。方用归脾汤加减。术后中期（7-14天)：术后恢复早期，患者对营养物质的需求较多，脾胃的摄纳及运化功能相对不足，常见的证型为脾虚夹湿证，表现为：口干不欲饮，纳呆，大便稀溏，面色萎黄。舌质淡胖或边缘有齿印，脉濡。治宜健脾益气，行气化湿。方用三仁汤加减。术后晚期（15-30天)：术后恢复中晚期，由于“腰为肾之府”，腰部疾患多与肝肾之关系密切，故此时多见肝肾不足的证型，表现为:腰膝酸软，口淡不渴，
16、毛发脱落，小便频数，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。治宜补肝肾、强筋骨。偏肾阳虚者，以金匮肾气丸加减;偏肾阴虚者，以六味地黄丸加减。四、难点分析及解题思路、措施难点之一、早期的系统诊断困难早期做出准确诊断后，行系统保守治疗：包括门诊服药、理疗、牵引、休息、加强腰部功能保护，或住院行持续牵引，腰椎手法复位后，大多数腰椎间盘突出症患者可以治愈。有些患者治疗效果差，诊断困难。针对此类患者，我们行碘伏醇椎管内造影，拍摄腰椎CR片或CTM检查，经济条件较好患者可行MRI检查，以明确椎间盘突出物的大小、方向及与神经根毗邻关系，明确临床治疗方向，以取得满意疗效。难点之二、手法复位的改良腰椎间盘突出症患者行保
17、守复位治疗时，手法的选择很重要。早期我们单纯行斜板法或纵向牵引下按压复位，难以解决伴随脊柱旋转患者。针对此类患者，我们建议拍摄标准腰椎正侧位、双斜位X光片，确定脊柱旋转方向及偏歪棘突，结合冯氏正骨手法，加用脊柱旋转复位法纠正旋转椎体及偏歪棘突，最大可能恢复脊柱正常生理弧度，解除神经根卡压，严格卧硬板床休息，取得较好疗效。五、疗效评价1.治愈：腰腿疼痛基本消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作。2.显效：腰部疼痛部分消失，无明显压痛点，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作。3.有效：有轻度腰腿疼痛，直腿抬高试验可以阳性，部分恢复工作。4.无效：腰腿疼痛无好转，直腿抬高试验阳性，不能胜任工作。第 10 页