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1、-腰椎穿刺术及训练模型-第 5 页腰椎穿刺术标准化操作规范腰椎穿刺术（lumbar puncture）是神经科临床常用的检查方法之一，简称“腰穿”，是指用腰穿针从腰椎间隙刺入腰池，测定脑脊液压力，并收集脑脊液进行临床检测的一种技术操作。脑脊液是无色透明的液体，充满于蛛网膜下腔、脑室和脊髓中央管内，形成脑的水垫起保护作用，以免震动时脑组织与颅骨直接接触。脑脊液相当于脑与脊髓的组织液与淋巴液，有营养脑和脊髓的作用，并运走代谢产物。正常脑脊液具有一定的压力，对维持颅内压的相对稳定有重要作用。脑脊液中的化学物质还能起缓冲作用。成人脑脊液约100140ml。一般认为脑脊液主要自侧脑室和第三、四脑室脉络丛
2、产生。由侧脑室产生的脑脊液，经左、右室间孔流入第三脑室，再向下流入中脑水管和第四脑室，然后经过第四脑室的三个孔流入蛛网膜下腔，再由蛛网膜颗粒汇入硬脑膜静脉窦，最后经颈内静脉返回心脏。如果由于某种原因使上述脑脊液循环途径受阻时，将引起脑室积水。左、右侧脑室脉络丛经室间孔第三脑室经中脑水管第四脑室经正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦窦汇左右横窦左右乙状窦颈内静脉。脑脊液不断由脉络丛产生，又不断回流到血液中，不停地循环。在它的循环途径中，任何部位发生阻塞，（如中脑水管的先天闭锁、炎症粘连或附近肿瘤压迫等致堵）可引起脑积水适用于诊断性穿刺：1.检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性
3、疾病。2.测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞。3.作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等。4.注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以了解有无阻塞、狭窄、变形、移位等改变。注入放射性核素行脑、脊髓扫描。5.反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情、预后的判断及指导治疗。治疗性穿刺：1.选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗相应疾病。2.对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状。及下肢手术。有以下病情或表现者不适合做此项手术：1.可疑颅高压、脑疝（有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者）。2.穿刺部位有化
4、脓性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏者，脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。3.有严重的凝血功能障碍患者，使用肝素等药物导致的出血倾向者。 4.开放性颅脑损伤或伴有感染的脑脊液漏者。 5.全身严重感染、休克或躁动不安、衰竭或濒危状态的患者。6.后颅窝病变或颅内占位病变有颅内压增高表现或伴有脑干症状者。7.因精神疾病而不能配合手术的患者，体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。准备工作：1.向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施。可在患者术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。术前检查（复查）患者的血压、脉搏，X光片、B超检查定位，叮嘱患者在手术过程中应尽量避
5、免深呼吸和咳嗽，身体上出现任何不适应及时提出。2.有药物过敏史者，需做利多卡因皮试，皮试阴性者实施。3.无菌腰椎穿刺包。内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、5ml注射器、7号针头、血管钳1把、洞巾、纱布、棉球、试管2个、无菌手套、2%利多卡因、弯盘、鞘内注射药物、酒精灯、火柴、按需要准备培养管12个等。操作方法：1、 通常取弯腰侧卧位，自腰2至骶1（以腰3-4为主）椎间隙穿刺。嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2、 腰穿一般在腰34椎间隙
6、进行，穿刺点相当于双髂前上嵴最高点的连线与脊柱中线相交处。婴幼儿脊髓下端的终止水平较低，故穿刺点宜选择腰45或腰5骶1椎间隙。3、严格无菌操作技术，术者戴无菌手套，局部皮肤常规消毒，铺盖无菌孔巾。常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉。然后垂直缓慢进针直至棘韧带，边回吸边注药，回吸时注意有无回血，避免麻药注入血管内，充分麻醉后拔针。4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝）
7、，即可见脑脊液流出。若无脑脊液流出，则可将穿刺针捻转或略做深浅调节。5、 在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.764kPa或4050滴/min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者
8、，禁作此试验。6、撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8、术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）46h,以免引起术后低颅压头痛。注意事项1、腰穿以后去枕头平卧6小时以上，颅压高者平卧1224小时。过早地抬头与起床可以出现头痛、呕吐甚至脑疝。 2、防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经13天可消失，长者可达70天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水5001000ml，或加垂体后叶素，以促进脑脊液的分泌。抽吸一下，多可
9、抽出。3、颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。4、穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。5、鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。6、穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常），应立即停止放液，并向椎管内注入空气或生理盐水（1012ml），静泳注射20%甘露醇250ml。7、有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助 重新穿刺应避免的问题1、若穿刺失败而又连续多次穿刺，穿刺孔增多，可致脑脊液外漏，导致低颅压，易出现头痛、恶心等症状，故应注意
10、避免。2、若穿刺针进针方向有误，欲进行再次穿刺时，一定要将针退至皮下再进针，否则穿刺针极易再次由原路进入，仍不会成功。穿刺过程中常用的两种方法3、可行压腹试验测定穿刺针是否在蛛网膜下腔及是否有椎管梗阻，方法是用手掌或拳头压迫腹部，可见脑脊液压力迅速上升，一般约增高1倍左右，放开手后，压力迅速下降，1520秒恢复至正常。如穿刺针未在蛛网膜下腔内、引流不通畅或椎管内完全梗阻，则压腹时压力不升。4、若脑脊液呈血性且又不排除穿刺损伤时，可采用“三试管法”鉴别。方法是：取3只试管分别连续接取脑脊液，如为病变致血性脑脊液，则3只试管呈均匀一致血性脑脊液。穿刺损伤性出血则第1管呈血性，第2、3管颜色依次变浅
11、甚至无色。穿刺损伤性出血，脑脊液的血色呈鲜红色，且很快有血凝块形成；病变致血性脑脊液的血色呈暗红色，无血块形成。需要注意的是，脑脊液送检时，一般要将相对后放出的标本送脑脊液常规检查，以免可能的穿刺损伤对脑脊液细胞计数造成过大影响。穿刺后应如何操作以减轻疼痛1、穿刺进针或撤出时，均应插入针芯，因为无针芯的穿刺针穿刺时可能把小的表皮栓子带到蛛网膜下腔；无针芯穿刺针撤出时可能吸入一些神经根纤维，从而引起疼痛。2、腰穿后头痛多因放脑脊液过多、穿刺针粗或因穿刺不成功而多次穿刺造成脑脊液外渗、外漏，导致颅内压降低，或者三叉神经感觉支支配的脑膜及血管受牵拉、移位而引起。常伴恶心、呕吐症状，卧位轻，站立时重，
12、多在腰穿后17天发生，可持续数天。此时应卧床休息，静脉补液，同时嘱患者大量饮水，头痛即可消失。并发症及处理1、 头痛 是最常见症状，与穿刺针过大有关，脑脊液从硬脊膜漏出，小脑延髓池以下部位脑脊液容量减少，脑下移，牵引颅腔痛觉敏感结构引发头痛。严重的体位性头痛是低颅压的主要症状。针尖斜面应位于人体矢状位以减少硬脊膜损伤，因为这样穿刺针是分开而非洞穿纵形纤维，从而减少脑脊液漏。另外，脑脊液收集量应控制在最小量，儿童不宜超过3ml。一旦诊断腰穿后头痛，卧床休息可减轻腰穿后头痛的严重程度，同时给予补液治疗。2、 腰背部疼痛 有长短不等的潜伏期及特异性姿势改变，可存在神经根体征，与腰椎穿刺部位神经根后方
13、受刺激有关，其发生原因与脑脊液从硬脊膜穿刺点漏出和在硬膜外聚集有关，症状可自行缓解。恰当选择腰穿针型号可减少腰背痛的发生率。3、 创伤性穿刺 穿刺针误入板内静脉丛引发出血，血凝块紧压脊神经根或脊神经而出现神经系统症状，往往是由于进针过于向脊柱两旁倾斜或过多向前而引起。为避免此并发症，需熟悉局部解剖、掌握操作技能和摆好正确体位。4、 干穿( 未穿出脑脊液) 通常由于患者腰穿时姿位不正确（背部没有完全屈曲，腰棘突间隙没有完全变宽）和穿刺针方向不合适而导致穿刺针碰到骨质结构，受到正上/下方椎骨棘突或偏侧上/下方关节突的阻挡，也可能会损伤椎间孔内的脊神经。5、 下肢刺激性神经痛 如果在穿刺期间患者出现
14、沿一侧下肢放射性闪电样疼痛，穿刺针很可能偏离正中线而触及神经根，应当完全撤出穿刺针并重新矫正方向。6、 疝出症候群 当腰穿降低了脊蛛网膜下腔压力时，可能会发生小脑幕裂孔疝，腰穿后出现瞳孔异常和眼球运动受限、 固定，四肢轻瘫，呼吸变化则说明出现此症候群可能。为避免此并发症，需严格掌握腰穿适应症，脑脊液放出量应限定在最小量。7、 椎管内表皮样肿瘤 是由于穿刺针引入脊椎管里的有活力的表皮细胞在椎管内种植的结果。 表皮样肿瘤通常位于腰穿位置附近的脊髓圆锥和马尾部位，症状直接与肿瘤的大小和位置相关。由于空心针很容易分离皮肤组织并将皮肤组织带入蛛网膜下腔造成医源性植入而形成表皮样肿瘤，故腰穿时应当在针尖经
15、过皮肤进入椎管内后再移开管心针，避免使用无管心针的腰椎穿刺针，儿科应严禁用肌肉注射针代替腰椎穿刺针。8、 颅腔积气 与坐位相比，侧卧位时腰穿部位鞘膜内压力相对较低；大量脑脊液的流出打破了脑脊液内环境的稳定以及鞘膜内外自然压力梯度，随着脑脊液的过度引流，且当患者深呼吸（尤其紧闭声门）将导致鞘膜内负压增大，空气俘获进入颅腔；拉出穿刺针前，当管心针再次插入穿刺针时，空气被推入蛛网膜下腔，当患者坐起时空气向头侧移动形成颅腔积气。预防措施：(1) 如果病人情况允许，可采用坐位腰穿；(2) 测压计监测脑脊液压力；(3) 确保腰椎穿刺针容纳脑脊液而非空气后，再放置管心针；(4) 避免操作过程中患者深大呼吸，
16、尤 其不要声门紧闭。对于过度紧张的患者，腰穿前可考虑使用镇静剂。9、 腰穿后外展神经麻痹 如果腰穿后脑脊液漏持续时间过长、硬脑膜缺损延迟闭合，就可 引起低颅压，脑下沉，牵拉颅神经，引起外展神经麻痹。用大号针腰穿导致外展神经麻痹的风险较高，建议在腰穿中使用合适的小号针。10、 硬膜外/下和 蛛网膜下腔出血 通常是由于患者的凝血机制不正常。尽管如此，若没有其它原因的持续性头痛或迟发性头痛，应当考虑硬脑膜下血肿的可能性，最可能的原因是由于腰部脊膜创伤引起长期低颅压，继而诱导硬脑膜下静脉出血。11、 医源性脑膜炎 通常是由于手术时未注意无菌操作原则，穿刺后将污染物带入椎管内，而致颅内感染。预防措施：手
17、术前戴帽子口罩，戴无菌手套，用碘伏在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约为15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次，铺无菌孔巾。上海求育设备公司生产的腰椎穿刺训练模型（QY-NS42）能够很好的配合腰椎穿刺术的练习。1.仿真标准化病人取侧卧位，背部与床面垂直，头向前胸弯曲，双膝向腹部屈曲，躯干呈弓状。2.腰部可以活动，操作者需一手挽仿真病人头部，另一手挽双下肢腘窝处抱紧，使脊柱尽量后凸增宽椎间隙，才能完成穿刺。3.腰部组织结构准确、体表标志明显：有完整的15腰椎（椎体、椎弓板、棘突）、骶骨、骶裂孔、骶角、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜与珠网膜，以及由上述组织形成的珠网膜下腔、硬膜外腔、骶管；髂后上棘、髂嵴、胸椎棘突、腰椎棘突可真实触知。4.可行以下各种操作：腰麻、腰椎穿刺、硬膜外阻滞、尾神经阻滞、骶神经阻滞、腰交感神经阻滞。5.腰椎穿刺模拟真实：当穿刺针抵达模拟黄韧带，阻力增大有韧性感；突破黄韧带有明显的落空感，即进入硬脊膜外腔，有负压呈现(这时推注麻醉药液即为硬脊膜外麻醉)；继续进针将刺破硬脊膜和珠网膜，出现第二次落空感，即进入珠网膜下腔，将有模拟脑脊液流出，全程模拟临床腰椎穿刺真实情节。