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1、-脑梗死病案模板-第 6 页入院记录 姓名：XXX 出生地：山东诸城性别：女 职业：农民年龄：75岁 入院时间：2016-1-1 14:50民族：汉族 记录时间：2016-1-1 15:50婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人主 诉：头晕伴左侧肢体活动不灵1天。现病史：患者于1天前在家中被发现左侧肢体活动不灵，左上肢上抬困难，左手持物不稳，左下肢站立困难，行走不稳，有左口角歪斜，伴头痛、头晕、恶心，无呕吐，无饮水发呛及吞咽困难，无耳鸣及听力下降，无发热、四肢抽搐及意识障碍。在外未处理，病情未见好转，即由其家人送我院就诊。门诊以脑梗塞、高血压病收入院。自发病以来，患者饮食正常，睡眠可，精神差，大、小
2、便无异常，体力下降，体重无明显变化。既往有高血压病史10年，冠心病史10年及糖尿病病史6年，口服：“依那普利片，硝苯地平片，二甲双胍片及格列齐特片”治疗，具体用药剂量不详，服药欠规律。 既往史：既往体质一般，无外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，无肝炎及结核等传染病史及传染病密切接触史，预防接种史不详。有胃大部切除术病史。个人史：生于本地，无外地久居及疫区停留史，无毒物及放射性物质接触史，平素生活规律，无冶游史，无吸毒史，无吸烟及饮酒病史，无服用药物成瘾史，平素少锻炼。月经婚育史：月经1451岁，色正常，量中等，无血性白带及异常分泌物。适龄结婚，育有3女1子，子女皆身体健康。家族史：丈夫10
3、年前死于脑出血。无家族性遗传病、肿瘤及传染病史。体格检查T 35.5 P 80次/分 R 17次/分 BP 160/80mmHg老年女性，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，眼睑无水肿，结膜无充血、出血、巩膜无黄染，角膜透明。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，无颈静脉充盈及搏动异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度均等，未触及胸膜摩擦感，触觉语颤无差别，双肺叩诊清音，双肺呼吸音
4、清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无弥散性博动，心尖搏动左侧第五肋间锁骨中线内0.5CM。心脏浊音界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音无亢进，未闻及血管杂音。肛门、直肠、外生殖器未检查。脊柱无畸形，活动可，无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿。专科检查 神志清，精神不振，记忆力，理解力，计算力、定向力正常。双眼睑无下垂，双侧睑裂对称，双侧眼球无前突、内陷，无偏斜，双眼球向各方向运动充分。无复视，双眼球可见水平眼震。双侧瞳
5、孔等大等圆，瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏，辐辏反射正常，角膜反射正常。面部感觉正常。双侧额纹对称，闭目有力。右侧鼻唇沟浅，下颌向右侧偏斜，悬雍垂居中，双侧软腭动度好，伸舌尚居中，无舌肌萎缩及震颤。颈部无抵抗，Kernig征（-）,Brudzimnski征（-）。四肢肌肉无萎缩及肥大，左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级。右侧肢体肌张力正常。无不自主运动，腹壁反射，肛门反射正常，肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射，膝腱反射、跟腱反射（+）。双侧Hoffmann征（-），左侧Babinski征（+），左侧Chaddock征（+），左侧Oppenheim征（-），左侧Gonda征（
6、-）。右左侧Babinski征（-），右侧Chaddock征（-），右侧Oppenheim征（-），右侧Gonda征（-）。辅助检查暂缺初步诊断：1、脑梗塞2、高血压病（级，极高危组）3、糖尿病4、冠心病医师： 2016-1-1 15:05 首次病程记录病例特点: 1 老年女性。2 主因头晕伴左侧肢体活动不灵1天入院，1天前前在家中无诱因出现左侧肢体活动不灵，左上肢上抬困难，左手持物费力，左下肢行走不稳，无耳鸣及听力下降伴头痛、恶心，无呕吐，无饮水发呛，无发热、四肢抽搐及意识障碍。 3 体格检查：BP160/90mmHg,神志清，精神不振,头颅大小正常，无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈
7、软,胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，心音低钝，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。 4 专科查体：言语不清晰，双眼球向各方向运动充分，双眼球未见水平眼震。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅,伸舌偏左。颈部无抵抗，Kernig征（-）,Brudzimnski征（-）。左侧上肢近端肌力4级，远端肌力4级，下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级。左侧肌张力降低，右侧肢体肌张力正常。左侧Babinski征（+），左侧Chaddock征（+），左侧Oppenheim征（-），左侧Gonda征（-）右侧Babinski征（-），右病理征
8、阴性。初步诊断：1. 脑梗塞2. 高血压病（级，极高危组）3. 糖尿病4. 冠心病诊断依据：1、主因头晕伴左侧肢体活动不灵1天入院。 2 体格检查：BP160/90mmHg,神志清，精神不振,头颅大小正常，无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软,胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，心音低钝，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。 3 专科查体：言语不清晰，右侧鼻唇沟浅,伸舌偏左。颈部无抵抗，Kernig征（-）,Brudzimnski征（-）。左侧上肢近端肌力4级，远端肌力4级，下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级。左侧肌张力降低，右
9、侧肢体肌张力正常。左侧Babinski征（+），左侧Chaddock征（+），左侧Oppenheim征（-），左侧Gonda征（-）右病理征阴性。鉴别诊断：1.脑出血：可有左侧肢体活动不灵，左侧减反射活跃，左侧病理征阳性，可有左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏,言语不清，可有脑血管病的起病方式，但颅脑CT可发现有出血性病灶。本患者不符合。2、椎基底动脉供血不足：多见于中老年人，有高血压病史，亦可由颈椎病引起，起病急，以头晕，恶心、呕吐为主要表现。查体可见有眼震，多无其他神经系统缺损症状。持续时间可达数天甚至数周。CT或MRI多无明显异常或无新鲜病灶。 诊疗计划: 1、神经内科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食，卧床休息。 2、应用应用中成药活血化瘀处理。应用抗栓抗凝治疗。胞磷胆碱营养神经等。 3、积极完善辅助检查，明确病情变化。 4、配合早期康复训练。 医师：