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1、-肝胆外科科室学习记录本主讲人学习地点：外1科学习时间：2015-01-26参加人员：全体医生学习、培训题目：腹膜腔穿刺术学习、培训内容： （一）适应证 1.常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。 2.穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。 （二）操作方法 1.患者通常取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。 2.穿刺点选择 通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉;少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺;包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。 3.自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以
2、2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。 4.术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml送验。当大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.51.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。 5.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后需用多头腹带
3、包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。 （三）注意事项 1.腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。 2.放液不宜过快过多，一次放液通常不超过4000ml。 3.若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 4.术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。 5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。 6.作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。 （四）禁忌证 1.肝性脑病先兆 放腹水可加速肝性脑病发作。 2.结核性腹膜
4、炎有粘连性包块者。3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。主持人王昌建主讲人王昌建学习地点：肝胆外科学习时间：2015-02-21参加人员：全体医生 学习、培训题目：我科常见术后并发症的处理学习、培训内容：1.术后出血 术后出血可发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。术后应仔细观察引流量、心率、血压，如患者烦躁、排除高热、心脏病等原因，心率持续增快、中心静脉压低于0.49KPa（5cmH2O），输血和足够的液体后，休克征象无好转，提示腹腔内出血。预防和治疗：手术时严格止血，结扎牢靠，关腹前仔细检查止血，一旦确诊，需再次手术止血。2.切口
5、裂开 主要原因有营养不良，切口缝合技术有缺点，腹内压突然增高。通常发生于术后1周左右，表现为患者一次腹部用力时，自觉切口疼痛和突然松开，大量淡红色液体从切口流出。预防和治疗：在良好麻醉、腹壁松弛的条件下缝合切口，加用减张缝合，及时处理腹胀，患者咳嗽时平卧，适当的腹部加压包扎，切口裂开一旦确诊，应立即上台重新缝合。3.切口感染 指清洁切口和可能污染的切口并发感染。表现为术后34日，切口疼痛加重，或减轻后又加重，并伴有体温升高、脉率加快，及时处理腹胀，患者咳嗽时平卧，适当的腹部加压包扎，切口裂开一旦确诊，应立即上台重新缝合。预防和治疗：严格遵循无菌原则，手术操作轻柔仔细，严格止血，避免切口渗血，加
6、强术前后处理，增进患者抗感染能力，已形成脓肿的应切开引流，待创面清洁时，可考虑二期缝合。4.应激性溃疡 泛指患者在大手术和重病的应激情况下，特别是并发休克、感染或多器官功能障碍时，胃十二指肠粘膜所出现的糜烂及溃疡性病变，主要临床表现为上消化道出血。预防和治疗：对于大手术或严重感染患者术前静脉应用抗酸药，如发生溃疡，除继续治疗病因、补充血容量、控制感染外，应放置胃管，冰盐水加凝血酶灌注，使用抗酸药、生长抑素等，必要时行胃镜检查或手术治疗。5.下肢深静脉血栓形成 手术创伤或静脉输液可造成静脉壁损伤，卧床或制动使血流缓慢，手术创伤可引起反应性血液凝固性增高，高龄、肥胖、口服避孕药、髋关节或盆腔手术、
7、恶性肿瘤及静脉曲张等患者，术后特别容易发病。预防和治疗：预防应防止血流滞缓和血液高凝状态，卧床期间作踝关节伸屈活动，早期下床活动，给予小剂量肝素。出现血栓后可采用溶栓和抗凝疗法，必要时手术取栓治疗。6.肺栓塞 指空气、脂肪或血栓等物质经由静脉途径至右心，再进入肺动脉并使其部分或完全阻塞，从而引起呼吸和循环障碍的一种疾患，死亡率很高。临床表现为呼吸困难、胸痛和咳嗽、咯血三大症状，三大体征为肺部啰音、肺动脉瓣区第二心音亢进和奔马律。预防和治疗：预防包括预防下肢深静脉血栓形成和中断下腔静脉，治疗方面有抗凝、溶栓和手术疗法。7.肝脏衰竭 指术后肝功能不足以支持机体需求而逐步恶化至衰竭，严重时致患者死亡
8、。临床常见表现有胆红素持续升高、凝血功能恶化、白蛋白持续偏低等。应在术前仔细评估，术后严密监测，应用保肝及促肝细胞生长药物。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。主持人王昌建主讲人余洋学习地点：外1科学习时间：2015-03-22参加人员：全体医生学习、培训题目：腰椎穿刺术学习、培训内容： （一）适应证 1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断 包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。 2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断 包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。 3.肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病
9、。 （二）操作方法 1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。 2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第34腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。 3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。 4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为46cm，儿童为24cm），此时将针蕊缓
10、慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。 5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70180mmH2O或4050滴/min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。 6.撤除测压管，收集脑脊液25ml，送验常规、生化及细菌培养等。 7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地
11、塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。 8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。 9.术后去枕仰卧46h，可避免术后低颅压性头痛。 （三）注意事项 1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。 2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。 3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。 （四）禁忌证 1.颅内压升高患者。2.休克、衰竭或濒危病人；3.局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。主持人王
12、昌建主讲人方艳平学习地点：外1科学习时间：2015-04-25参加人员：全体医生、轮转医生学习、培训题目：临床输血不良反应与输血感染学习、培训内容：临床发生输血不良反应与输血感染的报告程序一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，护理人员及时报告临床医师并用生理盐水维持通道。疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，通知临床医师和输血科，积极治疗抢救的同时进行必要的核对、检查、保留输血器及血袋、封存送检临床发生输血不良反应与输血感染应填写输血反应报告单反馈输血科，按有关规定进行处理。临床输血不良反应与输血感染的处理规范1.疑为输血不良反应与输血感染，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路
13、，及时报告上级医师，再积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。（2）核对受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）。（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步鉴定。（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血
14、液及受血者血样一同送检验科进行细菌学检验。（6）尽早检验血常规、尿常规及尿血红蛋白。（7）必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。2.输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）存入病历中并及时登记在输血不良反应登记本中。临床输血不良反应与输血感染紧急处理预案1输血前由两名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常。准确无误方可输血。（1） 输血时，负责输血的医护人员代病历到患者的床旁，再次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血
15、报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。（2） 取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈振荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（3） 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（4） 输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密查受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，进行必要的核对、检查、保留
16、输血器及血袋封存送检，并查找原因，做好记录。疑为输血不良反应与输血感染，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，（5） 及时报告上级医师，再积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：a) 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。b) 核对受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）。立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。c) 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白
17、测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步鉴定。d) 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液及受血者血样一同送检验科进行细菌学检验。e) 尽早检验血常规、尿常规及尿血红蛋白。f) 必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。2输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）存入病历中。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。主持人王昌建主讲人余洋学习地点：外1科学习时间：2015-05-29参加人员：全体医生、轮转医生学习、培训题目：外科患者抗生素应用的基本原则学习、培训内容：外科
18、患者使用抗生素有两个目的：一是预防可能发生的感染，二是治疗已经产生的感染。在以下几种情况下使用全身性预防性抗生素是有益的：有污染的手术，如胃肠道、胆道、呼吸道手术；严重创伤时的手术，伤口内组织坏死、污染明显，清创不能彻底；已有明确细菌污染或脓液的手术；感染高危患者的手术，包括营养不良、接受激素和（或）抗代谢药物治疗、糖尿病、伴缺血的肢体手术患者、有心脏瓣膜病的患者等；开颅手术、腹主动脉血管手术、永久性假体材料植入手术等。对于气管切开、气管插管保留尿管、中心静脉插管的患者，抗生素对预防相应的肺部感染、泌尿系感染及全身感染是无效的。预防性抗生素对大多数开放性伤口一般也是无效的。使用预防性抗生素时，
19、应根据抗生素的抗菌谱有针对性第选择对细菌高度敏感的药物，并保证术区内组织的药物浓度大于致病菌的最低抑菌浓度（MIC）。给药应在手术开始前1530钟内静脉注入，或手术前3060分钟肌内注射。药物的有效浓度应该覆盖整个手术过程，若药物半衰期短，可于术中、术后追加给药；术野污染严重时亦可追加给药。外科患者的治疗性抗生素是在患者有明确的外科感染的情况下使用的药物。选择致病菌敏感的药物，并保证感染部位的药物浓度大于致病菌的最低抑菌浓度（MIC）也是治疗性抗生素使用的基本原则。在未获得致病菌培养及药敏结果前，药物的使用是一种经验性、不确切的治疗；然后应根据细菌培养和药敏结果进行调整。对于轻度感染的患者，可
20、以采用口服抗生素治疗；重症感染患者，由于其全身不良反应的影响而无法预测胃肠道吸收情况，使体内药物浓度变得不稳定，因此应该使用静脉抗生素。多数外科感染患者均需要使用静脉抗生素。抗菌药物的剂量一般按体重计算，并结合患者年龄、肝肾功能、感染部位综合考虑另外，应注意：当严重感染患者，经积极抗生素治疗一周以上，发热等感染症状未减轻，应考虑合并真菌感染的可能。对外科感染抗生素治疗停药的一个较好指导原则是：根据临床检查确认患者有明显的临床改善，包括精神状态改善、胃肠道功能恢复、自发性利尿等，且体温正常48小时或更长时间后，即可停药。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。主持人王昌建主讲人余洋学习
21、地点：外1科学习时间：2015-06-26参加人员：全体医生 学习、培训题目：我科患者抗生素的选择学习、培训内容：1每一类抗生素有不同的作用机制，一般将抗生素分为杀菌和抑菌两大类；繁殖期杀菌剂（-内酰胺类、万古霉素），静止期杀菌剂（氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素）；快速抑菌剂（氯霉素、红霉素、林可霉素），慢效抑菌剂（磺胺、TMP、环丝氨酸）。在未获得致病菌的病原学检查结果前，一般应根据感染部位常见致病菌的种类选择相应敏感的抗生素。对于病原菌未明的严重感染、一种抗生素不能控制的感染或多种细菌引起的混合感染，常需联合用药。联合用药应该注意药物的相互作用，两大类抗生素联合应用可能产生协同、累加、无关
22、和拮抗四种结果：一般情况下，繁殖期杀菌剂和静止期杀菌剂合用可以产生协同作用，是最理想的配伍；快速抑菌剂和慢效抑菌剂合用可获得累加作用；繁殖期杀菌剂和快速抑菌剂合用可能产生拮抗作用。2.肝脏外科感染常见的致病菌 肠道杆菌（大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌、阴沟杆菌、产气杆菌）、不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、厌氧类杆菌。（1）葡萄球菌：青霉素、磺胺甲噁唑+甲基苄啶、苯唑西林、氯唑西林（用于耐药菌株）。（2）链球菌：青霉素、磺胺甲噁唑+甲基苄啶、氨苄西林+氨基糖苷类（用于肠球菌）、红霉素、头孢菌素、万古霉素。（3）大肠杆菌：哌拉西林+庆大霉素、阿米卡星、新头孢菌素，诺氟沙星（用于尿路感染）。（4）铜
23、绿假单胞菌：羧苄西林+庆大霉素（或妥布霉素）、环丙沙星、多粘菌素、羧苄西林、阿米卡星、新头孢菌素。注：头孢菌素包括第一代和第二代头孢菌素，如头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多等；新头孢菌素指第三代头孢菌素，如头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定等；氨基糖苷类指庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星等。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。-第 25 页主持人主持人王昌建主讲人余洋学习地点：外1科学习时间：2012-07-25参加人员：全体医生、轮转医生学习、培训题目：心肺复苏新进展学习、培训内容：1.2010 心肺复苏及心血管急救指南中，建议将成
24、人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从 A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为 C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。 2.医务人员在检查反应时应该快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）。然后，该人员会启动急救系统并找到 AED（或由其他人员寻找）。医务人员检查脉搏的时间不应超过 10 秒，如果 10 秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用 AED.3.按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约” 100 次）,成人按压幅度至少为 5cm；按压深度从4cm到5cm，使冠状动脉压（CPP）从7mmHg上升到14mmHg成人按压幅度
25、 5cm等于胸廓前后径的20,婴儿和儿童的按压幅度4cm至少为胸部前后径的三分之一. 4.在有AED在场的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤当急救人员到达未被目击院外猝死现场，在检查心电图和除颤前应该给予5个周期（约2分钟）的CPR,当急救人员接求救电话到达现场时间4-5分钟时，应考虑制定如下程序：对于既往有突然意识丧失的 病人除颤前进行5个周期的CPR。建立了简化的通用成人基础生命支持流程“看、听和感觉呼吸”。 根据无反应的症状立即识别并启动急救系统，以及在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏的建议。 6.1次超过1秒的吹气，正常呼吸（不是深
26、呼吸），然后同样地吹第2次气。正常呼吸吹气而非深吸气，可防止你自已不要因此而头昏眼花或头晕。最常见的通气困难的原因是不正确的开放气道，因此在第1次吹气后如果病人胸廓没抬起，应将使病人仰头抬下巴，然后再吹第2次气。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。主持人王昌建主讲人王昌建学习地点：外1科学习时间：2015-08-26参加人员：全体医生、轮转医生学习、培训题目：阿米巴肝脓肿学习、培训内容：【定义】阿米巴肝脓肿（amebic liver abscess）来源于溶组织阿米巴肠炎，是肠道溶组织阿米巴感染最常见的并发症。因为阿米巴肠炎多位于右半结肠，阿米巴原虫经肠系膜上静脉进入右肝，形成单
27、发脓肿。2050岁男性患者多见，治愈后极少复发，可能与持续性体液免疫有关。目前发病率较低。【诊断】一、有肠道溶组织阿米巴感染病史。二、发热，寒战，食欲不振，恶心呕吐。发病较为缓慢，典型者以发热、肝区痛起病，右上腹持续性或阵发性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。三、部分肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。四、实验室检查：白细胞总数增多，但不明显，以嗜酸性细胞为多，急性期白细胞总数、中性粒细胞比例增高为著。13患者的粪便中可找到阿米巴滋养体。间接血凝法或凝胶扩散法的血清学检查95阳性。五、B超检查可见脓肿大，单发，多在
28、右肝。CT检查见圆形低密度区，注射造影剂后病灶缩小，脓腔壁环形增强，脓腔内有多个气泡或液气平面。六、诊断性肝穿刺：在B超或CT定位下进行肝脏穿刺抽脓，抽出典型巧克力脓液，是诊断阿米巴肝脓肿重要依据。七、试验性治疗：临床表现可疑阿米巴肝脓肿而又不能确诊，可用甲硝唑做试验性治疗，如效果明显也可确立诊断。【治疗】一、首先考虑非手术治疗。甲硝唑是极有效的杀灭组织内阿米巴药物，750 mg每日3次，口服或静脉给药共10天。同时要应用肠腔内杀阿米巴药物，巴龙霉素口服 0.5 g每日4次共7天。二、经皮肝穿刺置管引流：适应征（1）阿米巴肝脓肿合并细菌性混合感染。（2）巨大左叶阿米巴肝脓肿，有明显自发破裂倾向
29、者。（3）常规药物治疗无效。三、肝部分切除术：适应症：（1）肝脓肿切开引流术后死腔形成，创口长期不愈及窦道形成；各种原因造成慢性感染、肝周围组织萎缩者（2）并发支气管瘘、胆瘘或形成胆管支气管瘘，难以修补者。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。主持人王昌建主讲人向阳林学习地点：外1科学习时间：2015-09-20参加人员：全体医生、轮转医生学习、培训题目：细菌性肝脓肿学习、培训内容：【定义】细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故又称化脓性肝脓肿。引发肝脓肿发病的途径有：胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上
30、。血行感染：门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等；直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。医源性感染。隐源性：临床上检查难发现发病灶，主要由于抗菌素广泛使用所致。有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒症等全身性疾病。肝癌组织坏死后发生肝脓肿。细菌性肝脓肿多数是混合性感染。胆源性肝脓肿以革兰阴性杆菌为主。门脉系统来源的
31、感染，致病菌为厌氧菌种，肝动脉来源和创伤性感染多是金黄色葡萄球菌或链球菌。近年来在各类细菌性肝脓肿中绿脓杆菌感染有上升趋势。肝脓肿可以单发，也可多发。感染来源于门脉系统，右叶5倍于左叶；胆源性肝脓肿多见于左右两叶。【诊断】一、高热，寒战，食欲不振，恶心呕吐，多汗，乏力和消瘦是常见症状。二、右上腹持续性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。三、多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。部分患者可触及肝脏肿大、右上腹部压痛、脾大，重者出现腹水、黄疸。四、巨大肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性
32、上消化道大出血。五、实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，血红蛋白常降低，肝功能可出现异常。六、B超检查可以明确脓肿的部位和数量，诊断正确率8090，注意在脂肪肝时勿遗漏小脓肿。CT检查对肝脓肿的检出率更高，但要与肝囊肿和肿瘤鉴别。MRI则可发现小脓肿。七、诊断性肝穿刺：在B超或CT定位下进行肝脏穿刺抽脓，对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，对诊断治疗有很大价值。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。主持人王昌建主讲人方艳平学习地点：肝胆外科学习时间：2012-10-14参加人员：全体医生、轮转医生 学习、培训题目：气管插管术学习、培训内容：1、禁忌症：喉头水肿、急性咽炎、喉头
33、黏膜水肿、咽部肿物等主动脉瘤压迫气管颈椎骨折脱位2、适应症：严重低氧或高碳酸血症。气道分泌物过多或出血需要反复吸引者。有上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者。因诊断或治疗需要，在短时间内反复插入支气管镜者，为减少患者痛苦，使操作方便。3、 正确体位：在颈部屈曲和寰椎关节伸展体位下最易实行气管插管。4、检查气囊是否漏气。将气囊充气后放在无菌盛有灭菌蒸馏水的治疗碗内，无气泡逸出，证明气囊完好。麻醉润滑油润滑气管插管前半部，并插入金属导管芯，备用。使用简易呼吸器给100%氧，行人工呼吸数分钟，提高血氧饱和度至患者所能达到的最高值。5、用开口器打开患者口腔，在喉镜目视下将带有金属导管芯的气
34、管插管插入患者口腔、经过声门至气管内，迅速拔出金属导芯。充气囊8-10ml。6、如插管30 秒内未完成，须暂停，行人工呼吸，提高血氧饱和度后，再重新开始。7、 判断插管是否在气管内。（1）用简易呼吸器给较大容量送气，听诊双肺闻及明显呼吸音；（2）用简易呼吸器给较大容量送气，有无胸廓起伏。3）胃部听诊无气过水音；（4）呼出气二氧化碳监测波形改变；（5）观察患者氧合改善情况，改善良好证明在气道内。8、放入牙垫，妥善固定插管，清除气道内分泌物，接呼吸机。9、拍胸片，确定插管是否在隆突上1-2cm。备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。主持人王昌建主讲人向阳林学习地点：外1科学习时间：20
35、15-11-21参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：单纯性肝囊肿学习、培训内容：【定义】单纯性肝囊肿（simple cysts）约20为多房。囊内被覆着有分泌功能的柱状上皮组织。囊液可能是浆液性、粘液性、血性、胆汁样或乳糜样，多清亮透明，囊肿与胆管系统不交通。【诊断】单纯性肝囊肿一般无症状。巨大的肝囊肿可有邻界脏器受压症状，上腹部不适，胀满和疼痛。肝功能不受影响，血胆红素升高极少见。超声波和CT检查是最佳诊断方法。边界清楚的无回声区是囊肿典型超声波表现，CT显示囊肿为均匀低密度影像。【治疗】一、单发性小囊肿直径小于5cm或小而散在无临床症状的肝囊肿不需治疗。巨大肝囊肿有
36、明显压迫症状，囊肿迅速长大有恶性倾向，囊内出血和感染均是手术治疗的指征。二、手术可采取以下的方式（一）囊肿切除术：单纯性肝囊肿为非浸润膨胀性生长，囊肿的边界清楚，囊内有一定张力，囊肿全切除并不困难，术中注意囊壁和肝实质间血管、胆管的分离和结扎，特别是囊肿的滋养管，精心结扎和离断可避免术后出血和胆瘘。（二）囊肿去顶开窗术：切除肝脏面或膈面囊壁，用电刀、氩气刀或酒精彻底破坏残留囊壁上皮，也可获得良好效果。（三）囊肿空肠吻合内引流术：近年已不再应用。但囊肿与胆管系统相交通，仍可选择RouxenY囊肿空肠吻合术。（四）经皮囊肿穿刺抽吸囊液后注入酒精，其优点是安全可靠，可重复抽吸，并发症少。备注：可以根
37、据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。主持人王昌建主讲人邓礼彬学习地点：外1科学习时间：2015-12-23参加人员：全体医生、护士、轮转医生 学习、培训题目：呼吸机使用学习、培训内容：（一）呼吸机的指征1由于呼吸停止或通气不足所致的急性决氧和二氧化碳气体交换障碍。2肺内巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。3在重大外科手术后，（如心、胸或上腹部手术）为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。4某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压，或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。5在某些神经，肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加
38、通气，以避免肺不张和分泌物滞留。（二）呼吸机治疗的相对禁忌证1大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。2伴肺大泡的呼吸衰竭。3张力性气胸。4心肌梗塞继发的呼吸衰竭。5.重症肺结核 （三）每分钟通气量是什么概念：n通常是潮气量和呼吸频率的乘积所决定。n通常潮气量在10-12毫升/公斤，频率12-16次/分（四）控制呼吸（C）适合什么情况下使用n适用于呼吸完全停止或呼吸极微的患者。（五）何为辅助呼吸？何时采用？呼吸频率由病人控制，吸气由病人吸气动作所产生的气道内负压所触发，但输入气量则由机器的预定值提供，采用压力或流量触发形式，适用于有自主呼吸，但通气不足。（五）何为控制辅助呼吸（A/C）；何时使用？同时具有上两种模式功能。如病人自主呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发，反之，则由机器预定频率送气，当病员呼吸增强，由控制呼吸过度到辅助呼吸时，可采用此种方式 （六）机械呼吸的并发症1.气管插管、套管有关的并发症：气管导管阻塞，导管脱出，喉损伤，气管粘膜损伤，皮下气肿。2.机械通气治疗引致的并发症：通气不足,通气过度，低血压，气压伤，其它脏器的损害；肾、肝、肠道。3.氧中毒；4.呼吸道感染备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格。