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1、-肺心病首次病程记录-第 3 页 2017-04-08 08:34:13:000 首次病程记录 患者XXX,男，72岁，以“反复咳嗽咳痰20年，心悸气促5年再发1周”为主诉，于2017-04-08 08:34:13:000入院。病例特点： 1.病史：该患20年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，经抗炎治疗后缓解，后上述症状反复发作，逢冬春季节就会加重，每年持续时间大约3个月左右，曾就诊于多家医院诊断为“慢性支气管炎”予以祛痰，抗感染等治疗后症状可好转，出院后未规范用药治疗，5年来随着咳嗽咳痰加重，又出现活动气促，以至于休息时都会出现气短症状并且严重时伴有乏力，心悸，下肢水肿，也曾在我院我科多次以“慢阻肺
2、，肺心病”住院治疗，5天前因天气原因受凉再次出现上述不适，咳少量黄白黏痰，难咳出，伴有胸闷，活动后气短症状明显，偶有夜间憋醒，端坐位时咳嗽气短稍有缓解，无咳血胸痛，服用头孢类药物未见明显好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“肺心病”收入我科，病发加重以来伴有头晕，睡眠差，无打喷嚏流涕，无肌肉酸痛，无胸闷，心悸，偶尔恶心未呕吐，无乏力盗汗，无皮疹，无关节疼痛，无盗汗，大小便正常，饮食一般，体重无明显变化。请输入既往史2.查体：.P75次/分.R22次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发
3、色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇轻度紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，桶状胸，肺部触诊语减弱，双肺底听诊少许湿罗音及哮鸣音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：请输入辅助检查 初步诊断： 慢性肺源性心脏病 心功能不全 慢性阻塞性肺疾病诊断依据： 1、老年女性：请输入既往史 2、以“请输入主诉”入院 3、查体:体征 4、辅助检查: 请输入辅助检查鉴别诊断： 1.风湿性心脏病：往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，X线，心电图，超声心动图有特殊表现诊疗计划： 1、内科护理常规 2、抗炎治疗 3、祛痰平喘 4、强心利尿 5、对症治疗 6、检查血、尿常规，生化全项等 医生签名：