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1、-冠心病气阴两虚病程记录-第 3 页 阳 原 县 中 医 院 首次病程记录 2013-3-5-9 :00Am患者 ，男， 岁，主因“心慌、气短，胸闷、胸痛半年余，加重3天，门诊以“冠心病”于2013年3月5日9时收住我科。 本病例特点：1老年男性，患者于半年前，因劳累后出现间歇性胸闷、心悸、心前区疼痛，范围约手掌大小，疼痛呈压榨感并向后背部放射，一般在活动后出现，经休息后可缓解，伴头疼、头晕等症状，无发热和全身疲乏等症状，无阵发性呼吸困难。遂在外地医院检查治疗，诊断为“冠心病，心绞痛”，予以扩冠，改善心肌缺血等药物治疗后病情缓解，症状好转。此后，上症反复发作，经服药后缓解。3天前无明显诱因，心
2、慌，胸闷，胸前区疼痛等症状加重，为进一步诊治，遂来我院治疗，门诊以冠心病 心绞痛收住我科。 2患者自发病来，神志清，精神差，心慌，胸闷，间断胸前区疼痛不适，伴乏力、纳差，小便黄，大便干。 3既往否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无输血史，预防接种史具体不详。 4 .查体一般情况好。T 38 P 60次/分 R 22次/分 BP120 /70 mmHg 神志清，精神差，发育正常，营养中等，扶入病室，自动体位，查体合作，对答切题。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心尖略向左扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂
3、音。舌质红，苔薄白，脉弦。辨病辩证依据：患者主表现为心慌、气短，胸闷、胸痛，质红，苔薄白，脉弦，故可诊断为胸痹，辨证属气阴两虚。患者素体较虚，胸痹日久，气阴两虚，气虚则无以行血，阴虚则脉络不利，均可使血行不畅，气血淤滞，故见胸闷隐痛，时作时止。心脉失养，故见心悸。气虚故见短气、倦怠懒言，面色少华。阴虚阳亢故见头晕。虚不耐劳，故遇劳则甚。舌脉皆符合本征。本病病位在心，累及脾肾，正当治疗，可改善症状，如失治误治，则变生他症。 西医诊断依据： 1.患者胸闷、心悸、心前区疼痛半年，加重3天。2.查体: P85次/分 BP 120/ 70mmHg 胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界向左侧略扩大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.双下肢不肿. 3.实验室检查：心律2.T波V3-6双向 中医诊断:胸痹 气阴两虚 稳定性心绞痛 诊疗计划： 1.中医内科护理常规，二级护理。 2.低盐低脂饮食。 3.间断吸氧。 4积极完善各项相关检查。 5西药予以扩冠，降脂，强心，改善心功能，等对症支持治疗。 医师：