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1、-病历排列顺序-第 7 页住院期间病历排列顺序1. 体温单2. 长期医嘱单3. 临时医嘱单4. 入院记录（再次或多次入院记录）5. 首次病程记录6. 日常病程记录7. 术前讨论记录8. 手术记录9. 术后首次病程记录10. 术后病程记录11. 麻醉记录12. 麻醉同意书13. 手术同意书14. 会诊单15. 辅助检查报告16. 特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书17. 有关护理记录18. 住院病案首页19. 住院证20. 前次住院病历或门诊病历或急诊病历等21. 外院诊疗资料22. 有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等等）
2、出院后病历装订顺序1. 目录2. 住院病案首页3. 出院记录或死亡记录4. 住院证5. 入院记录（再次或多次入院记录）6. 首次病程记录7. 日常病程记录8. 术前讨论记录9. 手术同意书10. 麻醉同意书11. 麻醉记录单12. 手术记录13. 术后首次病程记录14. 术后病程记录15. 死亡病例讨论记录16. 特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书17. 会诊单18. 有关护理记录19. 辅助检查报告单20. 长期医嘱单21. 临时医嘱单22. 体温单23. 有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）24. 前次住院病历或门诊
3、病历或急诊病历等25. 随访记录中医病历书写通则1.1 文字、格式、用语及书写要求规范要求（1） 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。（2） 住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。（3） 门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（4） 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（5） 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述清楚，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错别字时，应当用双划线在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。（6） 书写入院记录，首次病程记录及病程记录在书写过程中出现错误时由书写医师用
4、蓝黑墨水笔在错误处用双横线划在错误上。（7） 患者因同一种病住入第二次住入同一医疗机构时书写再次入院记录；患者因同一种病3次以上住入同一医疗机构时书写多次入院记录。（8） 患者入院24小时内自己要求出院的，必须要有患者本人或家属签字。24小时入出院纪录要保留病历归档。（9） 用电脑打印的病历，统一使用宋体小四号字。（10） 术前小结单列，书写时另起一页。（11） 原来的术后病程记录改为术后首次病程记录，书写时另起一页。（12） 手术、麻醉等同意书应当由患者本人签名，委托他人者，必须出具患者的授权委托书，签名时科室应当核对法定代理人身份。（13） 术后医嘱应当划一条红线继续书写；重整医嘱抄写未停
5、的医嘱时，其日期按重整日期书写，由重整医师签名。（14） 医嘱中已开的检查或治疗项目，而患者因某种原因未做的，应在医嘱备注中注明“未做”标记，医师须在病程记录中加以说明。（15） 出院记录必须在出院时完成。（16） 病案首页一律按新规范书写，首页中的主任或副主任医师、主治医师、住院医师应及时签名，科主任一栏可由病区负责人代签。（17） 有药物过敏者，在长期医嘱用红笔记录。门诊初诊病历记录 年 月 日 科别：主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。不能用诊断或实验室检查结果代替症状体征，时间描述应确切。现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方
6、面的详细情况，应当按照时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经及结果，睡眠和饮食等一般情况的变化。既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。体格检查：阳性体征、必要的阴性体征。辅助检查：是指就诊时（前）与本次疾病相关的检查及其结果。应写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明医疗机构名称。诊断：诊断为多项时应当主次分明。 中医诊断：包括疾病诊断与症候诊断 西医诊断：分行列举各个西医诊断治疗意见：1. 中医论治：记录治法、方药、
7、用法等。2. 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。3. 进一步的检查项目。4. 饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 医师签名：门诊复诊病历记录：现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样体格检查：必要的体格检查。复查上次出现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。诊断：诊断为多项时应当主次分明。包括补充诊断、更正诊断。*若有多个诊断，应按“重要的、急性的、本科的在前，次要的、慢性的、他
8、科的在后”的顺序排列*如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。日常病程记录的基本要求（1） 病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者的一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情出现的变化进行详细记录，并对可能的预后（如合病、并病等）进行分析判断。（2） 各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等（3） 新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。（4） 原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。（5） 详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、骨穿、胸穿等）（6） 与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字。（7） 危、急、重、疑难病例的病程记录，上级医师（主任或副主任医师、主治医师）必须亲自书写一次。（8） 临床药师查房、行政领导查房与患者病情有关意见也要记录。