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1、产科危重症识别与处理 及危重症管理,引言,产科保健的总目标是母婴健康 全球性的安全问题，每天有妇女死于妊娠相关的疾病 责任重大，风险更大,妇女儿童发展规划纲要,保障孕产妇安全分娩 孕产妇死亡率以年为基础下降 十二个五年规划纲要 孕产妇死亡率降到万，婴儿死亡率降到,措施,重视妇女保健，提供优质孕期和产期护理，包括产科急救护理 孕期和产期加强产科急症的识别和处理 必须有完善的设备设施 加强女性教育，促进两性平等,急危重症的范畴,通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”，衰竭器官越多，说明疾病越危重，（两个以上，称多脏器功能衰竭），最危重莫过于心脏骤停 专业特点：突发性，无法预测，病情难辨别，综合因素
2、太多；救命第一，先稳定病情再弄清病因；时限紧迫，病情紧迫，预后差，应争分夺秒；注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,产科急危症内容,产后出血 子痫抽搐 羊水栓塞 急性心衰 产前出血 胎盘早剥 感染 血栓性疾病（肺栓塞等）,主要死亡原因,产后出血 严重高血压疾病 羊水栓塞 妊娠合并心脏病,产后出血仍然是导致产妇死亡 的主要原因之一,产后出血的原因分析,张力性70%，宫缩乏力 损伤性20%，软产道损伤 组织性10%，胎盘因素 凝血性1%，凝血功能障碍 注意有时多种因素常常伴随存在！,早期诊断产后出血应注意早期预防是关键,早期识别并重视引起产后出血的高危因素 重视产妇出现的任
3、何症状，并仔细分析 严格评估产妇的生命特征，警惕早期产后出血的产妇生命特征可能仍在正常范围 准确测量产后出血，尤其要注意少量持续出血，发现不及时后果更严重 注意隐性出血的发生,处理原则,针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正失血性休克 防止感染和并发症,存在严重问题？,出血量严重 估计不足,始终警惕：血压与出血量不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？,休克SHOCK,低血容量性休克的处理 谨记 :时间是金THE TIME IS GOLD 早期简单措施就有良效（补充血容量即可）。随病情进展，要考虑更多，而进入ICU时间更长、花费更高。,始终警惕：血压与出血量不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血
4、？,产后出血救治路径,静脉通道12条，给氧，监测生命体征，留置导尿，记出入量，求助,病史，体查，估计出血量，抗休克同时进行初步诊断,按摩子宫，宫缩剂促进子宫收缩，检查软产道，胎盘，凝血功能,宫缩乏力,按摩子宫宫缩药物宫腔填沙,盆腔血管结扎或介入栓塞术,胎盘因素,排空膀胱处置胎盘宫缩药物,软产道裂伤,迅速查找出血部位，清除血肿缝合裂伤压迫止血,凝血功能障碍,明确病因补凝血因子抗DIC输液输血,严密监测，及时会诊或转诊,子宫切除,广谱抗生素,防治心肾衰竭,温馨提示：1、预防出血比最好的治疗方法更重要。 2、呼叫院内抢救小组，血压下降产后出血患者严重并发症，可接3P原则处理 预测（Predictiv
5、e),预防（Prevention),个体化（Personnalized)。 3、表示有条件时采用。,抢救原则,临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 抢救需迅速而果断 以纠治呼吸循环衰竭为主 恰当进行产科处理 警惕 千万不要把羊水栓塞导致的 产后出血误诊宫缩乏力性出血，延误抢救治疗,正确识别妊娠及分娩期子宫破裂,妊娠期子宫破裂多见于中期妊娠以后，如妊娠有下列症状及体征者应想到子宫破裂的可能， (1)有与异位妊娠相同的临床表现; (2)腹胀腹穿有血液; (3)胎心、胎动消失; (4)血压下降，脉搏加快或扪不清; (5)子宫轮廓不清; (6)不明原因的血尿，排尿困难; (7)不明原因的昏迷。
6、,重度子痫前期,【定义】：患者血压160/110mmHg,蛋白5g/24小时，出现头疼、眼花、恶心、呕吐等先兆抽搐症状 【观察重点】 1、每12小时1次或按照医嘱测量血压，密切注意头疼、眼花、恶心、胸闷等主诉的变化。 2、观察水肿及尿量变化。 3、严密观察产程进展，注意宫缩及宫口扩张情况，勤监测胎心音。 4、注意观察硫酸镁的输入量及速度，有无毒副作用。 5、有无并发症的发生。,处理,镇静 解痉 降压 合理扩容 必要利尿 密切监护母胎情况 适时终止妊娠。,原则,子痫前期- 住院,重度子痫前期,病情严重的表现 1 血压：收缩压160-180mmHg，舒张压110mmHg 2 肾脏: 尿蛋白 5g/
7、24hr (300mg/24hr) 少尿500ml/24hr, 血肌酐升高 3 肝脏: 肝功能障碍(转氨酶升高) 4 凝血功能: 血小板减少, 微血管内的溶血 5 脑: 子痫发作 6 肺: 肺水肿 7 胎儿发育迟缓或羊水过少 8 终末器官受累：头痛、视力模糊、上腹疼痛 出现以上情况，治疗效果不佳时，不论胎儿是否成熟，均应考虑终止妊娠。,子痫,临床表现 1. 子痫发作时先是眼球固定，瞳孔散大，头扭向一侧，牙关紧咬，接着口角、面部肌肉微颤，四肢肌肉强直，并迅速发生强烈的抽动，呼吸暂停，面色青紫。约1min后抽搐暂停，全身肌肉松弛，呼吸恢复但深长而有鼾声，青紫渐退，陷入昏迷。轻者抽搐12次，很快清醒
8、，重者抽搐频繁，昏迷不醒 。一旦发生子痫，应立即进行抢救。,1.原则 控制抽搐：硫酸镁 降颅压 控制血压 纠正缺氧和酸中毒 终止妊娠：子痫控制后2小时 2.专人护理 3.观察病情变化：并发症防治,子痫,处理,子痫的急救处理,（1）呼救的同时保持气道畅通 患者抽搐时伴有意识障碍，呕吐、呼吸困难等现象。立即予平卧，头偏向一侧，取出活动假牙，用舌钳将舌拉出以防舌后坠，同时用开口器或纱布包裹的压舌板置于患者上下臼齿之间，防止抽搐时咬伤舌唇。必要时予吸痰，随时清理呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅，防止窒息或吸入性肺炎。并给予高流量氧气吸入 。,子痫的急救处理,（2）遵医嘱用药 立即控制抽搐 用冲击量25%
9、硫酸镁20ml（5g)加入5%葡萄糖100ml中快速静滴。继续以维持量缓慢点滴（总量为2025g/24h ）。通过进行全身解痉而达到降压及控制抽搐的目的。但护士注意观察膝反射、呼吸、尿量。 (3)遵医嘱 镇静、降压、合理利尿和扩容治疗 安定：510mg，重症1020mg，肌注或静推 冬眠合剂：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10葡萄糖液中静滴 酚妥拉明：尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。1020mg加于5葡萄糖液250ml中静滴,子痫的急救处理,速尿：利尿作用快而强，一般2040mg静推，注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。 甘露醇20甘露醇250mI30分钟内快速静滴，用于子
10、痫伴脑水肿患者以降低颅内压。 （4）、适当降低血压 ，严防发生肺水肿和心力衰竭,妊高心,妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病史及体征，而突然发生以LHF为主的全心衰竭者称妊高心病。 冠脉痉挛，心肌缺血，水钠潴留，血液粘度，加重心脏负荷，或合并重度贫血，出现HF。 夜间干咳易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要。 病因消除后多能恢复，不遗留器质性病变,妊高心,早期心衰的诊断 轻微活动后胸闷、心悸、气急。 休息时心率110次/分，呼吸20次/分。 夜间端坐呼吸，阵发性呼吸困难 肺底持续性湿罗音，咳嗽后不消失。,妊高心的处理,去除诱因：妊娠晚期心衰，心衰控制后终止妊娠；内科治疗无效的心衰，边控制心衰
11、，边终止妊娠。 降低心脏负荷：硝酸甘油，硝普钠，酚妥拉明，心痛定，拉贝洛尔 加强心肌收缩力：地高辛，西地兰 利尿：注意水电解质平衡,左心衰的抢救程序,立即通知医生，准备抢救物品并安慰患者 立即给予高流量吸氧: 双腔鼻导管或面罩吸氧,最初氧浓度100%，流量6-8升/min，用30%-50%酒精湿化,持续或间断吸入;严重缺氧者可用面罩加压给氧,吸入氧浓度40%-60% 协助患者取坐位或卧位，两腿下垂，以减少静脉回流 急性肺水肿是内科急症，必须及时诊断，迅速抢救,左心衰的抢救程序,建立静脉通道，遵医嘱给予镇静、利尿、强心等药物。 皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg。对老年人，神
12、志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。 速尿2040mg静脉注射2分钟内推完，血管扩张剂多用硝普钠或酚妥拉明静脉滴注以降低肺循环压力。但应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。,左心衰的抢救程序,西地兰0.4mg静脉注射，也可加20ml糖水注射。（房颤者不用） 氨茶碱0.25g加入10葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。 地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。 严密观察生命体征、呼吸困难程度、咳嗽咳痰等变化并及时记录；限制液体的量和速度，严格记录出入量；监测血气分析及电解质变化；静脉点滴硝普钠时，注意避光并现配现
13、用，防止低血压发生。,子痫抢救临床路径,呼抢救小组，病情告知签字等,了解病情，监测生命体征及胎儿情况，查血尿常规，肝肾功能，电解质，凝血功能，记出入量,药物治疗,吸氧、吸痰，防声光刺激，防坠床上开口器,镇静,安定10mg+10%Gs20mL,静脉慢推,仍有抽搐两者取其一,安定10mg静脉滴注（速度5min或肌注,冬眠1号 1/3量+10%Gs 500mL静滴亦可全量肌注,解痉,未用药,已用药,25%硫酸镁 20mL(5g)+5%Gs 100ml快速静滴（30分钟内）；亦可25%硫酸镁20ml(5g)+5%Gs20mL静脉慢推 25%硫酸镁30ml(7.5g)+5%Gs500mL静脉滴注12g/
14、h 监测腱反射，呼吸，尿量，备好10%葡萄糖酸钙拾抗镁中毒,25%硫酸镁30ml(7.5g)+5%葡萄糖Gs500mL静滴12g/h,降压,降压指征： 舒胀压110mmHg或平均动脉压140mmHg,酚妥拉明或其他降压药物,保护重要脏器功能,20%甘露酎如心肾功能不好，则呋塞米2040mg可6h后重复,预防感染,对肾毒性小的广普抗生素,胎儿宫内缺氧,难控制的抽搐可用大伦丁，还可用硫喷妥钠,抽搐停止后2h停止妊娠,产科危重症的管理,如何提高产科服务质量，降低孕产妇死亡率？ 这不仅是产科医护人员需要思考的问题，同时也是卫生行政主管部门和政府需要思考的问题。,孕产妇的特点：,1、年轻，多数没有基础病
15、，代偿能力强。 2、病情急，发病快，好得快。 3、正常向异常转换在顷刻之间。 4、诊治处理关系到母子两条命。 5、出现问题病人不理解，纠纷多。 6、既有妊娠并发症，又有妊娠合并症。,护理人员在危重症评抢救的作用,危重症病人病情复杂多变，护士是最早最直接获得病人第一手资料的人，在观察和护理过程中，及时发现患者病情变化，给予快速、准确、有效的急救措施，对防止和减少并发症，提高抢救成功率和降低孕产妇死亡率起到积极促进作用。,护理人员如何执行？,一、护理人员基本素质要求： “五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 二、护理安全管理要求 1、护理安全管理内容： 常用护理设施、器械、仪器的使用管理
16、 护理急救技术、抢救程序、抢救药品使用 常用药、毒麻药品管理,护理人员如何执行？,2、急救的设施及管理要求 急救器械：应备急救车、氧气、吸引器、无影灯、心电监护仪、有条件的医院可备人工呼吸机、心电图机、气管插管用物、输液泵、推注泵。 急救治疗包：导尿包、静脉切开包、产包器械包、各种引流管及敷料、开口器、舌钳、各类输液器、输血加压器及注射器等。 急救药品：应备有抗休克、强心、解痉、降压、利尿、镇静、抗惊厥、宫缩剂、止血、抗凝、激素、调节水电解质及酸碱平衡、降颅内压的急救药品。,护理人员如何执行？,3、管理要求 1）成立产科危急重症抢救小组： 总指挥：由产科主任担任 行动组：实施抢救的医生和护士
17、监测组：医生、护士同时记录，定时监测并向总指挥汇报病情。 外勤组：由青年及熟悉各程序、环境、人员的护士担任。 注：各组人员分工合作、密切配合,护理人员如何执行？,2）急救小组人员知识技能培训 基本理论：高危妊娠的基础理论，重点掌握妊娠及分娩并发症、合并症及新生儿急救的基础理论 基本知识：识别高危的知识及抢救知识、抢救药物的药理及代谢动力学等基本知识。 基本技能：识别能力、处理异常分娩的能力、掌握静脉穿刺技术、心肺复苏技术、各种监护仪技术和结果的识别，合理的输液、输血技术，抢救药物的合理使用、新生儿复苏技术，转运途中的抢救和监护技术。,护理人员如何执行？,3）一切抢救物品实行四定”（定种类、定位
18、放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。各类器械要处于完好、备用状态 4）在抢救过程中，护士要正确执行医嘱，协助留取标本，加强患者基础护理、心理护理、做好记录。,护理人员如何执行？,5）口头医嘱必须复述一遍，无误后方可执行，各种急救药物的空安瓿、输液瓶、输血袋等用后集中放置，便于查对和统计。 6）按照分级护理要求，严密观察病情及生命体征。 7）护士在抢救中要注意法律法规。,呼救！ 同步的行动： 吸氧 建立静脉通道 静脉采血、合血、备血 安放尿管 抢救小组人员： 院内立即到场（5分钟） 院外立即到场（30分钟）,特别
19、提醒： 在病人情况未平稳前不能离开患者！ 医生和护士的配合 1、“三勤”：勤沟通、勤提醒、勤动手。 2、“三严格”：严格执行医嘱、严格时间观念、严格交接班。 3、“三及时”：呼救及时、抢救及时、记录及时。,护理存在的问题 护士对危重症认识和评估不足 物质、设备、人员准备不充分 抢救技能有待提高 危重症观察、监测、记录不全、措施不到位 交接班不够仔细，与医生之间的衔接不够 心理护理、基础护理落实不到位,重视病历记载避免“证据死结” 姓名、床号 医护记录不一致：出血量、时间 病历修改不规范：页码、关键词语 医嘱执行时间：不准确 监测数据：生命体征、出入量,在护理服务中“四问” 想了没有？ 说了没有？ 做了没有？ 记了没有？,特别提示：做你所写的， 写你所做的,措施 妇产科医生知识技能的培训。 妇产科护士知识技能的培训。 教会评估方法，组织人员坚持评估每一份危重症病例。 提高识别、处理、监测和管理危重症病人的综合能力。,用微笑缓解痛苦； 用爱心维护健康； 用热情唤醒灵魂； 用专业挽救生命！,谢谢！,