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1、产 后 出 血,妇产科 顾佳妮,产后出血的定义,产后出血：指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。,产后出血病因：,1.子宫收缩乏力（产程时间长，产程停滞，巨大儿，羊水过多） 2.胎盘因素（多次妊娠，流产，刮宫史；前置胎盘；疤痕子宫） 3.软产道裂伤（巨大儿，急产） 4.凝血功能障碍（血小板减少，肝功能异常）,胎盘滞留 胎盘植入 胎盘部分残留,产后出血量的测量方法,目测法：实际出血量=目测量2 容积法：适应于产后 面积法：10cm2=10ml出血量 称重法：（应用后重-应用前重）1.05=失血量,产后出血量的测量方法,
2、休克指数法：休克指数=脉率/收缩压 休克指数0.9，估计失血量500ml 休克指数=1.0，估计失血量=1000ml 休克指数=1.5，估计失血量=1500ml 休克指数2.0，估计失血量2500ml 血红蛋白变化：每下降10g/L，累计失血量 400-500ml,查房教案,病人信息： 姓名：李方芳 住院号：20152425 年龄：28岁 性别：女 月经史：14岁来月经，周期30-60天，经 期 7天，末次月经2015.03.06 行经如常。 婚育史：27岁结婚，生育0-0-0-0，配偶 健康，婚后未避孕。,简要病史,患者自诉平素月经不规则，周期30-60天。末次月经2015.03.06，停经
3、10+周。 本院B超检查示： 宫内孕囊内见胚芽18mm,见心搏。 提示符合孕8+周大小。 推算预产期2015.12.27。 孕产期检查无异常。,辅助检查,产科检查：宫高36cm，腹围100cm，先露头，固定，胎位LOA，胎心130次/分，宫缩不规则，估计胎儿体重4100g。 阴道检查：宫颈消退100%，宫口1cm，质中居中，先露-2，胎膜未破。 B超示：宫内单活胎，头位，双顶径88mm，股骨长73mm，胎盘位于后壁2级，羊水指数140mm。,病程记录,孕妇今停经42周，今晨2时起出现阵发腹痛， 伴有见红，无阴道流液，自觉胎动如常。 9:28入院，宫缩不规则，宫口开1cm。 13:15宫缩间隔3
4、-4分钟，持续时间40秒，宫 口开1.5cm，胎膜自破，羊水清。 16:30宫缩间隔7-8分钟，持续时间30秒， 宫口开2.0cm。 19:00宫缩间隔7-8分钟，持续30秒，宫口 开2.5cm。,考虑产程进展缓慢，潜伏期已达17小时，继续阴道分娩可能发生产程停滞，先兆子宫破裂，胎儿窘迫，巨大儿肩难产可能，医嘱即行剖宫产术。,产时记录,19:50常规术前准备（备皮，导尿，静脉置管，更衣，心理护理）毕，送手术室。 在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。 20:19手术取出一成熟男婴，重4350g，apgar评分9-10分，胎盘胎膜自然剥离娩出完整子宫收缩欠佳，软，宫腔活动性出血较多 立即按摩子宫，静
5、脉及宫体注射缩宫素子宫收缩好转，手术经过顺利，术中出血 800ml，输液1000ml，留置导尿通畅,尿量100ml，尿色清。术毕安返病房。,产后护理记录1,21：05术毕返回病房，神志清，精神软，切口疼痛轻，疼痛评分3分，按压宫底脐平，阴道出血20ml，按摩子宫。医嘱予心电监护，吸氧5L/分，输液等治疗。帮助母婴皮肤接触，指导早吸吮，宣教术后相关知识。 21:35按摩子宫，宫底脐平，阴道出血约100ml。 21:50按摩子宫，宫底脐平，阴道出血约100ml，医嘱抽急血常规。,22:05按摩子宫，宫底脐平，阴道出血约100ml，血常规示：血红蛋白88g/L。 22:40按摩子宫，宫底脐平，阴道出
6、血约 100ml，医嘱予卡前列素氨丁三醇250ug肌注止血治疗。 23:05按摩子宫，宫底脐下一指，阴道出血少。,产后护理记录2,术前护理问题,产妇： 1.疼痛 ：与子宫收缩有关 2.焦虑： 与担心术中疼痛，新生儿性别 期望不符有关。 3.知识缺乏 ：与对产后生活护理不理解 有关。 4.潜在并发症：产后出血 ，羊水栓塞。,术前护理问题,胎儿： 有受伤的危险 ：与胎儿巨大引起头 盆不称有关。 2.潜在并发症 ：宫内窘迫、 新生儿 窒息。,术前护理措施,1、一般护理 （1）介绍入院环境，包括值班医生，责任护士。 （2）告诉患者宫缩痛时正常的，让其正确对待疼痛，并做好护理宣教，消除焦虑情绪。 （3）
7、保持床单位整洁，用温水擦净皮肤，包括脐周。 2、病情观察 （1）入院后尽量左侧卧位，必要时给予氧气吸入。 （2）监测胎心，观察产程进程，如有异常及时报告医生。,术后护理问题,产妇：1.疼痛 :与术后切口疼痛、子宫收缩有关。 2.营养失调:与禁食有关。 3.知识缺乏: 与对术后生活护理不了解有关。 4.有感染的危险 :与手术和留置尿管有关。 5.呼吸型态紊乱 :与切口疼痛有关。 6.潜在并发症 :腹胀，切口感染痛，产后出血。 7.子宫复旧不良的危险：与巨大儿娩出子宫收缩不良有关。,术后护理措施,1、一般护理 （1）床边交接班，产妇被送回病房时，与手术室护士做好交接班，了解术中出血，补液等情况及目
8、前状况。指导家属按摩双下肢以促进血液循环防止静脉血栓的形成。 （2）去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续沙袋加压切口12小时。手术后6小时取半卧位，减少炎症及腹胀的发生。鼓励患者早下床活动，促进肠蠕动。,3.疼痛无法耐受时，遵医嘱予止痛剂。告知 患者，产后缩宫痛是正常现象，有利于子 宫复旧。4.保持尿管固定稳妥，引流通 畅，观察尿量 给予会阴护理，24 小时拔出尿管，鼓励患 者自解小便。,2、病情观察（1）术后6小时内每小时监测一次生命体征。（2）手术后2小时内要定时按摩宫底、观察阴道流血情况及宫缩情况，流血多者即遵医嘱给予促宫缩药物。（3）观察伤口有无渗血，渗液，切口周围皮肤有无
9、红肿，热痛等感染征象。,3、给药护理：按医嘱给予抗炎缩宫治疗。4、饮食护理：术后应禁食，6小时后可饮米汤，萝卜汤少量多次促进肛门排气。待排气后可进半流质过渡到普通软食。术后饮食应以营养丰富，易消化高热量及富含维生素为原则。,5、乳房护理：术后一小时内开始哺乳，促进乳汁通畅。哺乳前热毛巾敷乳房，按摩乳房，促进乳腺管通畅。正确的哺乳姿势，含吮方法可以减少疼痛，每次哺乳时间半小时以上。母乳喂养可以促进子宫收缩，减少产后出血的发生。,6、健康指导 1）保持心情舒畅，适当增减衣服，避风寒，预防感冒。 2）注意外阴卫生，内裤勤换勤洗，并日光暴晒。 3）产后42天检查，剖宫产后绝对避孕2周年。 4）新生儿室
10、内光线不可太明太暗应在自然光线里学会适应，衣服以柔软棉质为宜。满月后体检及接种相应疫苗。,产后出血治疗护理新进展,一.预防和减少出血,正确使用缩宫药物： 欣母佩：250ug /支 宫体或肌肉注射 垂体后叶素：30NS500ml腹腔内使用 缩宫素、巧特欣：不建议同时使用 卡孕拴、米索：最好是胎儿娩出前用药,宫缩剂应用注意事项：,催产素最符合生理应作为一线用药，但有受体饱和效应，故24小时总量应80u，起效快，但持续时间短，必须跟随持续时间长的前列腺素制剂 当出血量血容量40%时，凝血物质大量丢失或消耗，即使子宫收缩好，也可因凝血功能障碍发生产后出血 子宫缺血缺氧时，对所有宫缩剂均敏感性下降,二.
11、控制出血,水囊（或纱条）宫腔填塞 B-Lynch子宫压迫缝合术 血管结扎或栓塞 子宫切除,保守性止血方法那种最好？,英国： 46个研究分析 水囊填塞：80.0% B-Lynch及其它保守缝合术：91.7% 髂内动脉结扎或子宫血管阻断术：84.6% 子宫动脉栓塞：90.7%,有效性无统计学差异（ P0.06）,（1）水囊填塞：,优点：创伤小，最快速、建议第一步尝试 方法： 将水囊置入宫腔后，注37生理盐水250-1000ml 24-48小时后逐步放水，必要时增加注水量 阴道内塞纱布，预防性使用抗生素 适应症： 阴道分娩后宫缩乏力导致的产后出血 剖宫产术中、术后出血 疤痕子宫阴道分娩出现产后出血者
12、,（2）宫腔填纱：技巧很重要,准备：适应剖宫产术中出血 宽4-6cm，长5-10m，厚4层纱布，2根 用时用碘伏或灭滴灵液浸透并拧干 要领： 有序填塞不留空隙 前置胎盘剖宫产则从下往上填并在切口处相连接，纱布一端由宫颈外口引出，术后24-48小时取出 缝合子宫切口时不能缝住纱布,（3）子宫压迫缝合术：B-Lynch,近10年用于产科出血最有效的一系列新方法 操作简单、迅速、安全、有效 缝合时需把子宫托出腹腔 助手始终双手挤压子宫 使用1号或2号乔薇缝线,压迫缝合术适应于所有病例吗？,适应于： 宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能异常性产后出血 普通宫缩剂无效而又可能切除子宫的病例 预试验： 试用两手压
13、迫子宫有效时，估计成功率高,压迫缝合法缺陷：,前后壁对缝可能导致局部缺血 干预子宫复旧的生理过程及导致宫腔出血 增加宫腔粘连和引流不畅及感染的潜在风险 此类手术相对较新，其远期安全性和对生育的影响又待更多的临床实践证实,怎样提高压迫缝合成功率？,其他方法无效时及早使用，一旦出血时间长并发DIC后成功率降低 前置胎盘引起产后出血，实施前应先作前后壁8字缝扎，必要时同行胎盘侧子宫动脉结扎 可以几种缝合方法同时使用,子宫/髂内动脉栓塞术：,优点： 保留生育功能和子宫的内分泌功能 微创、迅速、安全、高效、并发症少 缺点： 耗时长达1-2小时 需特需的仪器设备和技术水平 病人必须有血压（能搬动）,子宫/髂内动脉栓塞术：,适应症： 各种难治性产科出血 产后出血1000ml，经积极处理仍有活动性出血 晚期产后出血500ml，经处理无效 禁忌症： 合并有其他脏器出血 生命体征不稳定或不宜搬动的病人,提 问？,产后出血定义 产后出血原因 产后出血相关护理 剖宫产术后护理常规 母乳喂养的好处有哪些,