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1、-谈抗生素的合理应用-第 5 页抗生素的合理应用摘要通过进一步了解抗生素药物，促进临床合理使用，保证患者用药安全、有效、合理。关键词抗生素 合理使用Rational use of antibioticsAbstract better understanding of antibiotic drugs, to promote rational clinical use of drugs to ensure patient safety, effective and reasonable.Key words the rational use of antibiotics一、概述（一）抗生素的定义抗
2、生素，广义地讲，就是在非常低的浓度下对所有生命物质有抑制和杀灭作用的药物。比如针对细菌、病毒、寄生虫的药物，甚至抗肿瘤的药物都属于抗生素的范畴。家里使用的消毒剂，也能杀灭生命体，但只能用在体外的环境消毒使用，不属于抗生素。因此，抗生素的定义严格地讲是在很低浓度下，能够在人体内使用，毒性比较低安全性比较高，能够杀灭感染我们的微生物，目的是把病原体杀灭，控制疾病，最终治疗疾病的药物。抗生素的种类相当多，大概可以分成十余种大类。在临床上常用的有一百多品种，比如我们常用的青霉素一类有很多的品种。头孢菌素、红霉素类也有很多种。每一种类都有自己的特点，应针对不同的的疾病、人群、细菌等适当地选用。（二）抗生
3、素与抗菌素及消炎药的区别抗生素的品种繁多使用广泛，在普通人群中间的知名度很高，这样就造成了它在名称方面比较混乱的状态。长期以来，不光在普通民众，甚至在一些专业人员对严格的抗生素的界定都不是非常有把握。老百姓一般所指的消炎药估计就是抗生素，但实际上严格意义上讲消炎药和抗生素应该是不同的两类药物。我们所用的抗生素不是直接针对炎症来发挥作用的，而是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的，而消炎药是针对炎症的，比如常用的阿斯匹林等等非甾体类消炎镇痛药。抗菌药和抗生素是什么关系呢？他们是大范围和小范围的关系。抗生素是针对所有能够医治杀灭的生命体，包括细菌、病毒、寄生虫、肿瘤细胞等，抗菌药物主要是杀灭细菌的
4、。因为能引起人体感染的，除了细菌以外还有很多的微生物，比如去年流行的非典，它是病毒感染，需要用抗病毒的药物，抗病毒和抗细菌的药物都可以算在抗生素的范畴里面去。抗生素是比较广义的，而抗菌药物是比较专一的。（三）抗生素的神奇效果自从本世纪40年代青霉素问世以来，很多抗生素在各种常见细菌性疾病的治疗中，发挥了重要的作用。在许多情况下，抗生素的功效可以说是神奇的，说它们药到病除、起死回生，一点也不算夸张。正因如此，抗生素就成了临床各科医师最常用的一类药物。几十年来，用抗生素救活的人不计其数。因此可以说，抗生素济世救人，具有划时代的意义。然而，抗生素也会害人。特别是在使用不当例如剂量过大或用药时间过长时
5、，抗生素会引起种种不良反应，有的还相当严重。二、常用抗生素的不良反应抗生素可以治疗各种病原菌，疗效可靠，使用安全。但由于个体差异以及长期大剂量地使用等问题，也可引起了各种不良反应。（1）过敏反应：由于个体差异，任何药物均可引起过敏反应，只是程度上的不同。易引起过敏反应或过敏性休克的药物主要有青霉素类、头抱菌素类、氨基糖类、四环素类、氯霉素、洁霉素、磺胺类等抗生素。（2）肝损害：通过直接损害或过敏机制导致肝细胞损害或胆汁郁滞的药物主要有四环素、氯霉素、无味红霉素、林可霉素等。（3）肾损害：大多数抗生素均以原形或代谢物经肾脏排泄，故肾脏最容易受其损害。主要有氨基贰类（庆大毒素等）、磺胺类、头孢菌素
6、类（尤其是第一代）、多粘菌素B、二性霉素B等。（4）白细胞、红细胞、血小板减少，甚至再生障碍性贫血、溶血性贫血：主要见于氯霉素、抗肿瘤抗生素（阿霉素等）、链霉素、庆大霉素、四环素、青霉素、头孢菌素等。（5）恶心、呕吐、腹胀、腹泻和便秘等消化道反应：较多见于四环素、红霉素、林可霉素、氯霉素、制霉菌素、灰黄霉素、新霉素、头孢氨苯等。（6）神经系统损害：可表现为头痛、失眠、抑郁、耳鸣、耳聋、头晕以及多发性神经炎，甚至神经肌肉传导阻滞。多见于氨基威类抗生素，如链霉素、卡那霉素等，以及新霉素，多粘菌素B等。（7）二重感染：长期或大剂量使用广谱抗生素，由于体内敏感细菌被抑制，而未被抑制的细菌以及真菌即趁机
7、大量繁殖，引起菌群失调而致病，以老年人、幼儿、体弱及合并应用免疫抑制剂的患者为多见。以白色念珠菌、耐药金黄色葡萄球菌引起的口腔、呼吸道感染以及败血症最为常见。（8）产生耐药：目前国内金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药率可达8090，伤寒杆菌对氯霉素耐药可达90以上，革兰氏阴性杆菌对链霉素、庆大霉素耐药率达75以上。三、使用抗生素无效临床上常用的抗生素至今己有100多种，它使许多严重危害人类的疾病得到了有效的控制。但是抗生素并不是万能的灵丹妙药，不要盲目使用，而应根据具体病情与药物特性有的放矢地合理选用。如果使用抗生素23天后仍不显疗效时，应查找原因，可从下列八个方面进行分析。（1）是否诊断有误，或所
8、患疾病并非细菌感染，而是病毒所致。如感冒是由病毒感染引起的疾病，只需用抗病毒的药物治疗，如板蓝根、病毒灵、病毒脞等就可以，不必使用抗生素。只有继发细菌感染如发热、白细胞数升高等，才可使用抗生素治疗。临床上有许多发热也并非细菌感染所致，如药物热、胶原性疾病、肿瘤，以及功能性发热等，此时使用抗生素治疗，根本无济于事。（2）抗生素选择不当。致病菌与抗菌谱不符。如全身严重感染，应及时静滴大剂量杀菌性抗生素，若此时应用抑菌性抗生素则对感染控制不利，还易使细菌产生耐药性而致治疗失败。（3）给药途径不当，剂量不足，导致感染不能控制。（4）抗生素不能到达感染部位，或药物到达病灶部位的浓度太低，如包裹性脓胸、深
9、部脓肿，以及骨和前列腺等组织感染等。（5）抗生素联用不当，如青霉素类与四环素联合治疗肺炎球菌性脑膜炎，效果明显降低；青霉素G与红霉素联用治疗猩红热，疗效不如单用青霉G。（6）病人身体状况不佳，如营养不良、水电解质紊乱、酸碱平衡失调以及长期使用免疫抑制剂等。此时即使应用大剂量强有力的抗生素，也难收到预期效果，故必须加强综合治疗措施，改善身体状况。（7）病原菌已产生耐药性，此时应根据血培养及药敏试验选择敏感抗生素治疗。（8）可能混合细菌感染，如室内或院内病原菌存在，而导致重复感染或交叉感染等。四、怎样合理使用抗生素由于抗生素可用于治疗各种感染性疾病，有的人就将抗生素作为万能药，不管得了什么病，都用
10、抗生素治疗。要知道，滥用抗生素，可引起许多不良的后果。因此强调合理使用抗生素，重视抗生素的毒副作用是很有必要的。那么，该如何合理使用抗生素呢？（1）病毒性疾病不宜用抗生素治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，因此这类疾病无需抗生素而应使用病毒灵、病毒脞等抗病毒药物以及中草药治疗。（2）应根据细菌培养和药敏试验结果选用抗生素。但如果受条件限制或病情危急，亦可根据感染部位和经验选用，然而可靠性较差。一般情况下，呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为多见。尿道和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。（3）抗生素可以治病，同时也会产生副作用，没有一个抗生素是绝对安
11、全而无副作用的。如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等可损害第八对脑神经而造成耳聋。青霉素可发生过敏性休克，还会引起皮疹和药物热。应用广谱抗生素如四环素等会使体内耐药细菌大量生长繁殖，而引起新的更严重的感染，因此使用抗生素应有的放矢，不可滥用。（4）新生儿、老年人和肝肾功能不全的人应避免或慎用主要经肝脏代谢和肾脏排泄的毒性较大的抗生素。（5）预防性应用抗生素要严加控制，尽量避免在皮肤、粘膜等局部使用抗生素，因其易导致过敏反应，也易引起耐药菌株的产生。五、我国抗生素的使用现状临床上基本每一个科室，每一个专业的医生都在使用抗生素，它的使用率非常高，对于感染，包括病毒感染，细菌的感染，寄生虫的感染，支原体、
12、衣原体等微生物感染都需要使用抗生素。平常的很多疾病也确实属于感染性疾病，如普通的感冒，上呼吸道的感染，泌尿道的感染，皮肤的感染，但他们引起的感染原是不同的，上呼吸道8090是病毒感染，而泌尿道的是细菌感染。如果是病毒感染我们要用抗病毒的抗生素，如果是细菌感染就要用抗细菌的抗生素。在医院里抗生素的使用占总量的3050。其中一部分是需要使用的，另外一部分属于不合理使用。除了医院，老百姓的家里都会有抗生素存在，药店里的很大一部分也是抗生素。在我国抗生素的使用是非常广泛的，其中肯定有很多不合理之处，这就需要进行严格的、科学的指导管理。在欧美的发达国家抗生素的使用量大致占到所有药品的10左右。而我国最低
13、的医院是占到30，基层医院可能高达50。抗生素滥用是我们不可回避的问题，究其原因有以下几方面：第一，由于处于社会初步发展阶段，国家的研究能力、原创能力不强，药品以仿制为主，众多的药厂都在生产抗生素。第二，同一种抗生素有上百家的药品厂家生产，这样市场销售就可能存在恶性竞争，这种竞争会导致抗生素不合理使用的情况出现。第三，医学发展专业分工越来越细，每个医生都有自己专业方面的问题，抗生素是常用药专业性不如本专业那么强，这样就会存在误用或者滥用的情况。第四，患者和患者家属习惯性服用抗生素治病。比如感冒以后习惯性在药店买一些感冒药，同时加一点抗生素来使用。实际上抗生素在这个时候是没有用处的，是浪费也是滥
14、用。第五，我们国家药品规定方面的问题，很早以前就分了处方药和非处方药，抗生素应该属于处方药，但在药品销售过程中，大家去买药的时候有人需要出示处方吗？除了中药的药剂，西药只要讲出名字就可以买到，甚至有医药超市让自己选药，这样准确性会高吗？无疑会导致抗生素的滥用。第六，抗生素在畜牧业的大量使用。我们经常会听到我国出口的食物被检测出一些抗生素的残留而拒绝在海关之外的报道。据报道，在畜牧业使用抗生素的量远远超过人类使用量的总和。在环境中有比较多的抗生素存在，那环境中的细菌早已接受过抗生素，已经产生耐药性了，人体如果再获得耐药菌的感染治疗就比较困难。这不光是我们国家的问题，也是个全球性的问题。抗生素的不
15、规范使用，一个方面是引起细菌耐药，细菌耐药产生的速度远远快于我们新药开发的速度。长此以往，我们可能会退回到七、八十年代以前的状态，没有抗生素使用，人类将再一次面临很多感染性疾病的威胁。比如，结核病是结核杆菌引起的传染病，很多年前大家觉得控制得非常好，但是现在耐药的结核菌非常多，治疗起来就很困难。这就可能引起死亡率的增加，而且治疗耐药性结核花费的社会资源是治疗一个非耐药结核的十倍以上，造成的社会负担是非常重的。第二个方面，抗生素也是药物，进入人体以后发挥治疗效果的同时也会引起很多的不良反应。用的药物越多，引起不良反应的机会越高。我国药物不良反应监测中心的记录显示，我们国家的药物不良反应三分之一是
16、由抗生素引起的，这个比例和抗生素的使用比例是一致的。抗生素的种类比较多，引起的不良反应或者是严重的不良反应涉及到了身体的每一个系统，所以抗生素的合理使用是迫在眉睫需要解决的问题。六、需要采取的措施（一）加强处方管理，促进合理用药在我国医师开具抗生素处方时多凭经验，这直接关系到病人的治疗效果，因此十分重要，需认真对待。医师在使用抗生素时，应做到以下几点：1须熟悉和掌握常用抗菌药物的天然耐药谱；了解本地区与本单位重要的流行病资料，如多重耐药菌分离率产超广谱-内酰胺酶的革兰阴性菌（ESBL）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、高耐氨基糖苷类肠球菌（HLAR）,
17、常见病原菌对抗菌药物的耐药水平；熟悉针对病原菌的抗菌治疗，了解国内外抗菌药物的动态，避免选用细菌耐药性高的抗菌药物。2在给病人抗菌药物经验治疗前，应力争采集标本送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。一旦获得药敏试验结果，应及时针对性地进行用药方案调整。3在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染应尽快判断可能的感染病原菌及其耐药性，选用杀菌作用强的抗菌药物。4掌握药物的药代动力学、药效学特性及理化性质、临床用药具体要求等，作为制定抗菌药物经验给药方案的依据。（二）制定抗菌药物政策不合理使用抗生素是一个长期以来困扰着我们的老问题，加强
18、抗生素的合理使用管理，需要全社会的广泛重视，政府各有关部门齐抓共管，共同向滥用抗生素宣战。一是要加大药品市场秩序的整顿，促进企业改变靠抗生素药物支撑的格局，努力实现药品市场的有序竞争。二是医疗机构要因病施治，禁止开大处方，合理使用抗生素，保证病患者用药经济、有效。三是加大合理用药的宣传力度，使全社会充分认识合理使用抗生素药物的好处和意义，不合理使用抗生素药物的的严重性和危害性，增强人民群众合理使用抗生素药物的自觉性。我国住院患者的抗生素使用率高达80%，广谱抗生素和联合使用的占58%，远远高于30%的国际水平，造成细菌耐药性的快速上升及播放，基于这样的背景，出台了抗菌药物临床应用指导原则，以促
19、进临床抗菌药物的合理使用。原则强调有效的行政管理，要求1、各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为三类进行分级管理。2、进行微生物检测，比如三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量病人检查。3、制定实施细则，加强管理与监督，建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作。委员会要依据指导原则和实施细则，定期不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。（三）积极有效地应对现存问题（1）迅速而有效地应对采自耐药的威胁；（2）简化并鼓励开发及妥善使用有助于问题解决的产品；（3）帮助提高消费者和卫生工作者可获得的、有关抗生素耐药和妥当使用原则等信息的质与量，方便产品的安全有效使用，并延长产品的寿命；（4）重视并协调、解决抗生素耐药所需要的科学研究。