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-二零零九一月传西北工业大学文艺特长生报名登记表-第 3 页西北工业大学2009年文艺特长生报名登记表申请报考： 舞蹈 声乐 器乐 主持/表演 身份证号：1.考生基本信息姓名性别民族出生日期年 月 日外语语种 语一寸近照担任职务科类 理科 文科中学名称身高体重特长家庭详细地址、邮编家庭电话移动电话母亲姓名单位及手机职务父亲姓名中学地址邮编电子邮箱曾获何种奖励（注明时间、级别）艺术特长学习时间及专业辅导老师姓名取得何种艺术特长测试及认证注明测试单位、时间、级别、等级2高中学业成绩（中学教务处电话： 主管教师： ）语文数学外语历史地理政治物理化学生物总分年级人数年级名 次高一期末上学期下学期高二期末上学期下学期会考成绩如发现虚假学业成绩、名次，我校将取消报考我校的资格。盖教务处章有效中学综合评定及推荐意见校长签字： （学校盖章）说明：报名表可复印，认真填写后加盖公章，表中“”划“”为选定。