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1、-痰瘀互结证的辨治体会 金妙文-第 6 页痰瘀互结证的辨治体会南京中医药大学 金妙文南京市级机关医院 胡 炜“痰”与“瘀”是中医传统理论中的两类不同病理因素，但又密切相关，互为因果，每常兼夹复合为病，成为一种新的特质的病理因素，其病理特征为痰瘀互结，其临床表现的一系列病症称之为痰瘀互结证。古代文献中虽未明确提出“痰瘀互结”之称，但有关痰瘀同源、同病、同治的理论和实践，由来已久。现代研究证实：“痰证”与“瘀证”有着共同的生物化学基础。临证从“痰瘀互结”论治一些疑难病重症，常获显效。是中医病机学说中具有重要意义的一环。津血同源，如水谷精微所化生，流行于脉内者为血，布微于经脉之外者为津液，赖脏腑的气
2、化作用，出入于脉管内外，互为资生转化，说明血以津液生，津以血液存。故在病理状态下，津凝则为痰，血滞则成瘀，痰聚则血结，血凝则痰生，以致互为因果同病，杂合为患，以而为痰瘀同病，提供了理论依据。1、痰瘀互结证的辨证要点1.1 痰瘀互结证辨证关键首重苔脉痰证的舌象，多从舌苔反映：患者苔多白厚或黄，化热则苔黄腻；瘀的舌象，多从舌质反映；患者舌质多暗紫或有瘀点、瘀斑；另若此类患者阳气不足，表现在舌象为舌体胖大边有齿痕。痰证的脉象，以滑脉或弦脉为常见；瘀证的脉象则以涩脉为主。痰瘀互结证之脉象可见弦、滑或沉涩，并视痰瘀之侧重不同而有别：痰胜于瘀者，其脉以滑或弦为主；瘀胜于痰者，其脉则以涩为主。1.2 痰瘀互
3、结证的常见临床表现1.2.1 疼痛 疼痛是痰瘀互结为病最常见的症状。张氏医通云：“痰挟死血，随后攻注，流走刺痛。”痰瘀阻滞脉络，不通则痛。此疼痛多部位固定，或刺痛，或持续性阵痛，且疼痛较顽固。疼痛的具体部位常为痰瘀聚集之处：如痰瘀聚于心则胸痹心痛；聚于肝则胁痛；聚于胞宫则痛经；聚于经络则关节疼痛拘急其中疼痛呈刺痛，固定不移者，常偏于瘀痛；疼痛重着缠绵，经久不愈，偏于痰阻致痛。但临床运用中两者很难绝对分开。1.2.2 麻木 朱丹溪认为肢体麻木者，有“湿痰死血”。痰瘀互结阻滞气血运行，肌表失于濡养，则麻木不仁。痰瘀阻滞所致肌肤麻木，日久不愈，或固定一处，或全然不知痛痒，经年累月，无有轻时，或遇寒增
4、剧。1.2.3 肿块 痰与瘀结，层层相因，凝聚成块，日以积大，形成各种肿块。在表可为外伤痈肿疮疡，在内多见症瘕积聚、瘿瘤瘰疬。正如内经谓：“汁沫与血相搏，则合并凝聚不得散，而积成矣。”1.2.4 异常分泌物 多为炎性分泌物，如咯吐痰血、带下赤白、白浊尿血、脓肿积液等。按中医传统说法：一般红色或紫黑色分泌物，多为血化，侧重从瘀论治；黄色或黄白色分泌物，多为津液所化，侧重从痰论治。1.2.5 精神症状 瘀痰上蒙清窍，可见反应迟钝、健忘、甚则突然昏倒，不醒人世；久郁化火，上扰神明则可出现头痛、失眠、烦躁易怒，甚则发狂等证。丹溪心法谓狂病“多因惊扰，痰血塞于心窍所致”，重订通俗伤寒论谓：“热陷包络，夹
5、痰瘀互结清窍，症必痉厥并发，终日昏睡不醒，或错语呻吟，或独语如见鬼状”。1.2.6 久咳喘促 “肺为贮痰之器”，痰瘀互结于肺，气机壅滞，宣降失司，可见咳嗽喘促，咯吐痰血，甚则难于平卧。痰瘀伏肺，胶结不解，其所致咳喘必缠绵难愈。丹溪心法说：“肺胀而嗽，碍气而病，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”血证论亦论咳喘为“痰水之壅，瘀血使然”。1.2.7 妇科症状 痰瘀交阻脉络，气血不得流通，可致月经量少，后期，甚则闭经、不孕；亦可见带下量多或夹脓血。痰瘀病证的临床表现广泛而复杂多变，古人所说“百病皆生于痰”、“怪证属痰”、“久病属瘀”为其最贴切的描述，故疑、难、久、痼之病皆有涉及，临床不可拘泥。1
6、.3 需辨病与辨证相结合，注意某些易伴痰瘀互结的病证如冠心病、肺心病、高血压、心功能不全、脑血管病、慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、慢性肾炎、肾小球肾病、类风湿性关节炎、系统性红斑性狼疮（SLE）、甲状腺肿大、精神分裂症等。1.4 重视久病、怪病的痰瘀互结病理因素久病常使气血虚损，津血运行不畅则生痰瘀。叶天士创“久病入络”学说，指出：“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”提示“久病入络”的本质为痰瘀交混互结于脉络之中；且正因为痰瘀互结，胶固难化，进一步使得病程迁延难愈。故对于久病难愈之症，应考虑痰瘀互结的病理因素。而对于疑难杂证，传统医学素有“怪证属痰”“久病属瘀”之说，亦可考
7、虑从痰瘀互结入手。此外，当痰病治痰或瘀病治瘀而久不获效时，也应想到痰瘀同治。1.5 应结合患者素体情况中医有“肥人多痰”“体胖多湿”之说，此类患者出现瘀血征候时，应考虑痰瘀同病的可能性。2、痰瘀互结证的治疗方法2.1 首应明确痰瘀互结证需痰瘀同治：临床上痰瘀互结证较单纯痰浊证或瘀血证更难处理，痰浊之邪性黏腻而胶固，瘀血之性亦胶着凝滞，两者互相胶结更为顽固。单祛痰，瘀血难化；单化瘀，痰浊不除，病根难已。故需痰瘀并治，复合应用化痰祛湿，活血化瘀之法。2.2 痰瘀同治应以治气为先人身之气血贵于流畅，而津血的运行与“气”息息相关。气行则血行，气滞则血瘀，气畅则痰消，气结则痰生。正如关幼波所说：“气属阳
8、，痰与血同属阴，易于胶结凝固，气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀痰结，气虚则血涩而成痰。”气的失常既为痰、瘀的病理基础，又是痰瘀同病的继发病变。因痰瘀同为阴邪，易伤脾之阳气，脾为气血生化之源。痰湿内阻，困于脾土，脾气亏虚，则气血生化乏源，气血不足，运行迟缓而成痰瘀；气血相依，瘀血不去，则新血不生，气亦难复，可致气虚，进而痰瘀复生；痰瘀滞留体内，气机遏滞，则胶着更盛，久留不去。形成“脏腑气机失调，痰瘀内生，进一步阻滞气机，形成痰瘀胶结，凝而不去”的恶性循环，产生各种顽疾怪病。因此在痰瘀并治的同时，需调理气机，酌情行气、补气。庞安常谓“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”唐
9、容川亦说：“治血者必调气，使气不为血之病，而为血之用，斯得之矣。”行气：一可促进气、津液运行，减少痰瘀产生，阻断上述恶性循环；二可促使已胶结之痰瘀化解。补气：补益脾气可助运化水湿，杜绝生痰之源；补益肺气可通调水道，清化储痰之器，且可助心行血，调畅血行。故在化痰祛痰瘀时，需兼顾顺理气机，调畅气血运行。2.3 痰瘀同治当重温阳痰瘀互结证者多见阳气不足，无力温化水湿则停为痰饮；寒凝血滞则为瘀。同样，痰瘀形成后亦会耗夺已损之阳气。因“饮为阴邪，非温不化”“血属阴类，非阳不运”。故在化痰祛瘀同时，可根据病情加用温阳药，此为针对阳虚痰瘀互结证的一种治本方法。2.4 痰瘀互结，久病入络者应加用搜剔入络之品久
10、病络瘀者，单用化痰祛瘀之品，恐药力不足，难奏其效。酌情加入虫蚁灵动之品，可搜剔络中之痰瘀，使浊去凝开，经行络畅，邪祛正复。常用水蛭、虻虫、土鳖虫、蜣螂、地龙、蜂房、僵蚕之品，以其动跃攻冲之性，能荡涤痼结之凝痰败血。2.5 痰瘀同治需注意以下几点：2.5.1 应根据病情侧重，病之成因，分清主次缓急，明确以治痰或治瘀为主，有利于解决主要矛盾。一般痰浊停滞而致血瘀，形成痰瘀同病者，当化痰为主，活血为辅；因瘀血日久滋生痰浊，而成痰瘀同病者，当活血化瘀为主，化痰为辅。2.5.2 祛痰化瘀均属消法，易伤正气，应中病即止，不可久用；且痰瘀之所以能互结为患，多有本虚之面，故需根据病情配伍扶正之品。2.5.3
11、痰瘀互结证较之单纯的痰证或瘀证，更为顽固难化。故治当缓图，难求速效，临证之时应善于守方。正如朱丹溪云：“久得涩脉，痰饮胶固，脉道阻滞也，卒难得开，必费调理。”2.5.4 应嘱患者注意饮食起居，一切辛辣厚味及助湿生痰、碍气留瘀之品均当禁忌。医案：彭某某 男 46岁患者形体偏胖，既往有糖尿病、高血脂病史。目前血糖控制尚可，2002年9月22日初诊查血脂：TC：5.9mmol/L，TG：4.3mmol/L，HDL-C：0.84mmol/L。患者自两年前始发心前区闷痛不适，诊为冠心病。近半年来发作较频，每月发作34次。发时胸闷痛，有紧缩感，时引肩背。含服速效救心丸可缓解。时觉心慌，头昏，口稍干，纳谷二
12、便尚调。曾服血府逐瘀口服液，丹参片等活血化瘀药，效不显，仍反复发作。舌苔淡黄薄腻质暗有紫气，脉滑。治以化痰软坚活血化瘀为大法，方选瓜蒌薤白半夏汤加冠心2号方加减。全瓜蒌15g 法半夏10g 薤 白10g 广郁金15g 石菖蒲6g紫丹参15g 赤 芍10g 红 花9g 川 芎10g 降 香10g黄 芪15g 天 冬15g 当 归15g药服7剂即见症状缓解，服药28剂后，心绞痛发作次数明显减少，心慌亦减。治守原法，服药四月余。近两月仅发胸痛一次，休息后即自行缓解。血脂复查亦降为：TC：5.32mmolL，TG：1.9mmolL，HDL-C：1.12mmolL。按：此案为冠心病心绞痛患者，证属祖国医
13、学“胸痹(心痛)”范畴，目前多将其病机归为“胸阳不振、浊阴内停”，辨证属本虚标实，心之阳气不足为本，痰浊瘀阻为标。值得引起注意的是：本病发病率在逐年上升的同时，发病的年轻化趋势日益明显。与我国饮食结构欧美化，生活节奏加快关系甚密。过食肥甘厚味易伤脾胃，脾运失健则痰浊内生；生活压力增大，思虑劳倦过度亦伤脾运；此外，情志不遂、肝气不畅也可化为郁火，灼津为痰，蒙塞心窍发为“心痛”。而痰阻血脉又致血行不畅，滞为瘀血，形成本病的另一大病理因素。如患者脏腑机能尚健，多无明显“本虚”表现，而“邪实”表现相对突出。病久者出现“虚实夹杂”之征，亦多属因“实”致“虚”。故治疗过程中，应充分考虑其“邪实”一面，特别是“痰浊”发挥的始动作用，注重“痰瘀互结”的病理因素，不可过重补虚。另一方面，高脂血症作为冠心病首要危险因素，正日益受到重视，控制血脂已成为冠心病防治中的关键一环。祖国医学中“高脂血症”的病理特点为痰瘀胶着血脉，化痰祛瘀法已被公认为降脂诸法中作用显著的一种。从“治病求本”的原则出发，冠心病的防治需要“痰瘀同治”。