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1、-泌尿系统-第 13 页泌尿系统-症状及系列检查及意义泌尿系统常见临床症状水肿腰痛血尿尿频尿急尿痛尿失禁尿潴留水肿n定义：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿n水肿的主要因素：钠水潴留（继发性醛固酮增多症）毛细血管滤过压增高（右心衰）毛细血管通透性增加（急性肾炎）血浆胶体渗透压降低（肾病综合征）淋巴液或静脉回流障碍（丝虫病、血栓性静脉炎）水肿n局限性水肿：局部血管闭塞 局部淋巴回流障碍 局部神经血管性水肿局部毛细血管通透性增加n全身性水肿：肾性水肿 心源性水肿肝源性水肿n药源性水肿营养不良性 内分泌性 特发性水肿n肾性水肿特点：从眼睑、颜面开始演技延及全身性，晨起明显，发展常迅速，伴
2、有其他肾病特征如高血压、蛋白尿、血尿等机制：肾小球滤过率下降、水钠潴留、血浆胶体渗透压降低、间质水肿压迫、容量负荷增多、RAS系统激活等n腰痛肾实质无感觉神经分布，但肾被膜、输尿管、肾盂上有感觉神经分布，当这些部位受到刺激或张力增高时可产生腰痛n腰痛：非肾源性腰痛脊椎疾病（椎间盘突出、外伤、脊柱炎）腰椎旁软组织疾病（劳损、肌纤维组织炎）脊神经根病变（脊髓压迫症、神经根炎）其他内脏（胰腺、球后溃疡、后位阑尾、妇科、腹膜后病变）n腰痛：肾源性腰痛：肾脏体积肿大牵拉包膜（肾小球肾炎、尿路梗阻、肾静脉血栓、肾囊肿、肾癌）肾周炎症反应（脓肿、梗塞、出血)肾盂或输尿管炎症及结石其他：肾下垂、腰痛血尿综合征
3、n血尿新鲜中段尿离心（10ml尿以1500/min转速离心5分钟）沉渣镜检，3/HP每小时尿红细胞排泄率10万/h12小时尿沉渣红细胞Addis计数50万每升尿液含1ml以上血液时肉眼可见，称肉眼血尿n血尿是否是真性血尿？是否是泌尿系统病变？定位及病因诊断：肾小球性肾炎非小球性炎症结核结石外伤肿瘤血管畸形其它n引起血尿的其他原因全身性疾病：血液病（紫癜、再障、白血病）感染（败血病、出血热、钩虫病）风湿病（SLE、多动脉炎）心血管（肾动脉硬化、慢性心衰）内分泌（痛风、糖尿病）尿路邻近器官：前列腺、阑尾炎、盆腔炎、直肠癌）药物化学因素：磺胺类，汞，甘露醇，CTX等n血尿尿三杯：前前尿道；后膀胱颈和
4、三角区或后尿道；全上尿路或膀胱相差显微镜：可观察红细胞形态，鉴别是否肾小球源血尿n尿频尿急尿痛尿频：排尿次数增多尿急：突有尿意，不能控制需立即排尿尿痛：排尿时膀胱区尿道疼痛合称膀胱刺激征n尿频尿急尿痛膀胱刺激征：常见于肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、泌尿系统结核、结石50岁以上男性尿频伴排尿困难：前列腺增生40岁以上血尿伴/不伴膀胱刺激征：膀胱癌伴神经系统症状：神经原性膀胱n白细胞尿定义：10ml中段尿离心后，取尿沉渣镜检，多于5/HP，可确定为白细胞尿；若见聚集成堆的变性白细胞则称脓尿n白细胞尿的诊断是否真性白细胞尿：白带、肛周、其他污染有否邻近器官病变：阑尾、卵巢、结肠、盆腔等泌尿系统病变：肾
5、盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、肾脓肿、结核、结石、肾小球疾病、间质性肾炎、肿瘤等n尿失禁定义：由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，尿液不自主的流出。分为：真性尿失禁（神经原性膀胱）假性尿失禁（充溢性尿失禁）压力性尿失禁急迫性尿失禁n尿潴留定义：膀胱胀满而尿却不能排出病因：梗阻（结石、肿瘤、异物、增生、损伤），麻醉术后，肌松剂等后果：膀胱长期过度膨胀，压力高，出现充溢性尿失禁；长期尿潴留引起输尿管和肾积水，导致肾功能受损n尿液检查尿液是血液经肾小球滤过，肾小管和集合管排泌及重吸收的基本代谢产物。尿液检查也称尿液分析，基本内容包括化学分析和尿沉渣镜检n尿液一般检查物理学检查：尿量、气味、
6、颜色、透明度、比重等化学检查：酸碱度、尿蛋白、酮体、血红蛋白、胆红素、尿胆原等尿沉渣镜检：细胞、管型、结晶等n尿量异常参考值正常人尿量为10002000ml/24h，平均1500 ml。24小时尿量少于400 ml或每小时尿量持续少于17 ml称少尿；24小时尿量少于100ml称为无尿；多于2500ml/24h，称多尿。尿量异常：少尿或无尿n肾前性：有效循环血容减少n肾性：肾衰竭：肾小球疾病、急性肾小管坏死、急性过敏性间质肾炎、慢性肾衰竭终末期等n肾后性：梗阻n假性少尿：膀胱尿潴留尿量异常：多尿n内分泌疾病，如糖尿病、尿崩症n肾脏疾病：肾盂肾炎、间质性肾炎、急性肾衰竭多尿期n精神性多尿颜色和浊
7、度n新鲜正常尿多无色澄清至淡黄色或琥珀色。新鲜尿发生混浊，应注意鉴别：尿酸盐沉淀，加热或加碱后皆可溶解 磷酸盐和碳酸盐沉淀：碳酸盐遇酸后可产生气泡颜色和浊度：病理性尿色改变n血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿的鉴别尿联苯胺试验尿色上清液尿沉渣红细胞血清颜色血尿 +清亮 +清亮血红蛋白尿 +红色 - 红色肌红蛋白尿 +红棕色 -清亮颜色和浊度n脓尿：见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎等n乳糜尿：尿乳糜试验可阳性n胆红素尿：见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸酸碱反应和比重酸碱反应（PH）：参考值正常新鲜尿液多呈弱酸性，尿pH约6.5(5-6)，波动在间比重：尿比重可粗略判断肾小管的浓缩稀释功能。化学检验：尿蛋
8、白尿蛋白产生的机制n肾小球分子屏障或电荷屏障改变，高分子蛋白漏出；n血浆中小分子蛋白或阳电荷蛋白异常增多，滤过后超出小管重吸收能力n肾小管重吸收功能障碍n肾小管分泌蛋白增加尿蛋白v尿蛋白定性及定量的关系：定性尿蛋白+，定量约0.21g/24h；+常为12g/24h；+常3g/24h，多者可超过10g/24h蛋白尿v正常人尿蛋白小于40mg/24h尿（20130mg/24h），成人上限是150200mg/24h（非糖尿病人），下限是10mg/24h；定性是阴性；尿白蛋白正常人上限是30mg/24h；超过以上标准称蛋白尿蛋白尿：尿蛋白排泄量超过150mg/dn区分生理性、直立性还是病理性蛋白尿n对
9、病理性蛋白尿进行定位分析，是肾小球性还是肾小管性蛋白尿n确定病理性蛋白尿的病因蛋白尿的分类及临床意义n肾小球性蛋白尿：选择性蛋白尿：以清蛋白为主，并有小分子量蛋白（2-M），尿中无大分子量的蛋白（IgG、IgA、IgM、C3）非选择性肾小球性蛋白尿：肾小球毛细血管壁有严重的损伤断裂n肾小管性蛋白尿：感染、中毒所致肾小管损害或继发于肾小球疾病时，近曲小管损伤重吸收能力降低而产生的蛋白尿n混合性蛋白尿：病变同时累及小球和小管蛋白尿的分类及临床意义n溢出性蛋白尿：见于浆细胞如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、重链病、轻链病急性血管内溶血，如阵发性睡眠性血红蛋白尿急性肌肉损伤，如挤压综合征其他n组织性蛋白尿
10、：肾小管代谢产生的蛋白质和组织破坏分解的蛋白质，以及由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质，称组织性蛋白尿。以T-H糖蛋白为主要成分蛋白尿的分类及临床意义n功能性蛋白尿：剧烈运动、发热、受寒或精神紧张等因素引起n体位性蛋白尿：指直立姿势时出现蛋白尿而卧位时尿蛋白消失，且无血尿、高血压、水肿等异常表现尿糖n血糖浓度超过8.88mmol/L(160mg/dl)时，尿中糖量增高，临床上称此时的血糖水平为肾糖阈值尿糖的分类（1）血糖增高性糖尿：糖尿病甲状腺功能亢进垂体前叶功能亢进如肢端肥大症嗜铬细胞瘤；Cushing综合征。（2）肾性糖尿：肾小管对葡萄糖重吸收功能减退，肾阈值降低所致的糖尿。家族性糖尿
11、慢性肾炎综合征，伴肾小管受损时；妊娠时（3）假性糖尿：尿中不少物质具有还原性，可使Benedict试剂中氧化铜还原成氧化亚铜，呈阳性反应，此种情况称为假性糖尿。酮体是-羟丁酸（78%）、乙酰乙酸（20%）、丙酮（2%）的总称n临床意义：糖尿病性酮尿 非糖尿病性酮尿：饥饿、饮酒（B羟丁酸）尿液检查n尿亚硝酸盐（nitrite,NIT）试验：尿路感染为大肠杆菌、肠杆菌科细菌引起，可呈阳性反应；n尿隐血：尿中出现强氧化剂可呈现假阳性，VitC过高可造成假阴性尿胆红素与尿胆原参考值正常人尿胆红素含量为2mg/L，定性为阴性；尿胆原含量为10mg/L，定性为阴性或弱阳性。（1）尿胆红素阳性见于急性黄疸性
12、肝炎、阻塞性黄疸；门脉周围炎、纤维化及药物所致的胆汁淤滞；先天性高胆红素血症Dubin-Johnson综合征和Rotor综合征。（2）尿胆原阳性见于肝细胞性黄疸尿微镜检查（1）红细胞（血尿）：正常人尿沉渣镜检红细胞0偶见 /HP，平均3个/HP，称镜下血尿。多形性红细胞80%时，称肾小球源性血尿（多形型）；红细胞多形型50%时，称非肾小球源性血尿（均一型）。（2）白细胞和脓细胞：正常人尿沉渣镜检白细胞不超过5个/HP（3）上皮细胞：可由肾、尿路等处理细胞脱落而混入。肾盂、输尿管、膀胱均覆盖移行上皮细胞，在近外尿道口处，由复层鳞状上皮细胞（通称扁平上皮细胞）所覆盖。尿沉渣正常值细胞和管型镜检 A
13、ddis计数白细胞 5/HP 100万红细胞 3/HP50万小管上皮透明管型偶见 105/ml为尿路感染，准确率达80%；如菌落计数在104/ml105/ml者不能排除感染。另外对L型菌株、真菌及厌氧菌可采用相应特殊培养基培养进行计数尿细胞计数nAddis尿沉渣计数：红细胞50万/12小时。白细胞100万/12小时。透明管型5000/12小时。 临床意义各类肾炎病人尿液中的细胞和管型数，可由轻度至显著增加。肾盂肾炎、尿路感染和前列腺炎时白细胞增高显著。尿红细胞形态检查参考值正常人尿红细胞计数80%)，见于各类肾小球疾病，应进一步确诊疾痛性质，需作肾活检进行病理分型诊断；非肾小球源性血尿呈均一型
14、，见于尿路系统炎症、结石、肝瘤、畸形、血液病等，需进一步确诊。尿微量清蛋白参考值正常人尿清蛋白排出率（UAE）为530mg/24h，超过30mg/24h称微量清蛋白尿。临床意义糖尿病微量清蛋白排出率持续大于20-200g/min(24小时尿分率70g/min，相当于30-300mg/24h)为早期糖尿病肾病的诊断指标；尿微量清蛋白也可见于大多数肾小球疾病、狼疮性肾炎、小管间质疾病等；高血压、肥胖、高脂血症、吸烟、剧烈运动与饮酒也可致微量清蛋白尿。尿电解质：尿钠n尿钠排出减少见于各种低钠血症n对少尿的鉴别：急性肾小管坏死时，肾小管对钠吸收减少，常呈急性少尿，一次性尿钠大于40mmol/L;肾前性
15、少尿时，肾小管重吸收钠能力正常，为急性少尿，呈低尿钠，尿钠40y每10年CCr下降7-8ml/min，80y CCr下降50%nCCr下降见于：恶液质（肌肉萎缩），妊娠（正氮平衡），肝功能障碍，缺肢断肢nCCr升高见于：甲亢，剧烈运动，外伤，大手术后肾小球滤过功能nBUN是蛋白质代谢的终产物，尿素全部经肾小球滤过，正常约30%-40%被肾小管重吸收nGFR下降一半以上时，BUN才升高nBUN升高还见于上消化道出血（一般40mg/dl，除非大出血，血容量不足致急性肾衰），感染，高热，脱水，高蛋白饮食肾小球滤过功能nCr从肾小球滤过并以同样的速度清除，当滤过功能下降时Cr上升nGFR下降到正常1/
16、3时，血Cr才上升n血Cr正常值8min,15min残留率50%n无功能型:不见b段,只见放射性逐渐下降,提示该肾无功能、功能极差或无肾n排出不良型：c段下降明显延缓，肾图呈不对称的抛物线状。此肾图支持上尿路梗阻的诊断近端肾小管功能n肾小管最大重吸收量测定（葡萄糖）：正常人尿糖阴性，血糖160-180mg/dl时，可出现尿糖，这一数值称为肾糖阈。肾性糖尿系近端小管重吸收糖功能减退所致n肾小管最大排泌量测定（对氨基马尿酸）近端肾小管功能n尿溶菌酶(Lys)：是体内吞噬细胞产生的小分子蛋白质（FW14000-15000D），自由通过肾小球，被近端小管上皮重吸收近端肾小管功能：尿溶菌酶n升高见于近端
17、小管受损，但受血溶菌酶影响（如白血病化疗时）n是监测肾毒性的敏感指标，慢性重金属中毒，庆大，先锋等引起的早期肾损害n肾盂肾炎或急性肾小管间质性肾炎时，尿Lys升高n肾移植早期排斥反应时尿Lys升高，但高峰较尿-GT晚1-3天n肾小球疾病引起的近端小管重吸收障碍尿Lys亦升高，FSGS尤易伴此近端肾小管功能：尿2-MG/-MGn正常人尿中2-MG含量极微，升高见于近端小管受损，但受血2-MG影响。n可用于监测药物肾毒性n鉴别上下尿路感染：尿2-MG且无其他原因解释时，支持上尿路感染。n尿-MG受感染，肿瘤影响少近端肾小管功能nNAG属高分子量（FW140000D）溶酶体酶，不能通过滤过膜，在近端
18、小管上皮细胞中含量丰富。n升高见于缺血或毒素引起的肾小管坏死，间质性肾炎n肾移植排斥反应（70%在排异症状出现前1-3天NAG已升高）n某些肾小球肾炎也可升高（肾小管过度重吸收尿蛋白致细胞变性？）近端肾小管功能nLAP（FM80000D）在近曲小管上皮细胞中含量丰富n升高意义：毒性肾损害：重金属，生物毒素（蛇毒），药物（磺胺，多粘菌素，氨基甙类，造影剂）致急性肾小管坏死n缺血性肾损致小管细胞坏死，释放LAPn肾盂肾炎活动期n肾移植排斥反应早期n肾肿瘤LAP轻度升高近端肾小管功能n升高意义：1）肾小管受损2）肾盂肾炎活动期3）肾移植排斥反应早期，反应最灵敏4）急性肾小球肾炎，狼疮性肾炎尿- GT
19、升高远端小管功能莫氏试验：正常24H尿量1000-2000ML，夜尿小于750ML，比重差不低于，最高比重大于，昼夜尿量比3-4:1远端小管功能n尿渗透压测定：禁饮8H后尿渗透压600-1000mosm/kgH2O，血300 mosm/kgH2O，尿血比：1n尿浓缩试验：禁水12H，尿渗=800，禁水18H，尿渗=900，低于此值提示浓缩功能不全n尿稀释实验：30分钟饮水20ml/kg，连测3次渗透压，3H内排尿50%饮水量或尿渗100为正常远端小管功能：肾脏酸碱平衡nNH4CL试验(酸负荷实验)：或服1-3天，使血，查尿PH不能，可确诊I型RTAnNaHCO4重吸收试验(碱负荷实验)：NaH
20、CO31-10mmol/Kg.d(84-840mg/Kg.d)口服或静滴纠正血HCO3到正常，测血尿HCO3和CrnHCO3排泌率=（尿 HCO3 *血Cr）/（血 HCO3 *尿Cr）*100%n正常排泌率为零，II型RTA大于15%，I型RTA小于5%肾血流量测定（肾血浆流量）n单位时间内流经肾脏的血流量。若血浆中某物质在流经肾脏一次后，全部清除出血浆，其清除率可代表肾血流量。对氨马尿酸（PAH）清除率，科研用肾脏免疫学检查n多株球蛋白升高：见于CTD（LN，SS），慢性肝病（肝硬化性肾小球病），感染等n单株球蛋白升高：见于浆细胞病肾损，如MM，巨球蛋白血症肾病，良性原发性单株球蛋白血症肾病等n免疫球蛋白降低见于重症肾病综合症大量蛋白尿丢失，且造成患者易于感染肾脏免疫学检查C3降低见于急性链球菌感染后肾炎系膜毛细血管性肾炎狼疮肾急进性肾炎乙肝相关性肾炎感染性心内膜炎肾损冷球蛋白血症肾炎 分流性肾炎n，q降低伴低：提示补体从经典途径活化n，q正常伴低：提示补体从旁路途径活化