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1、,CRRT的临床实施,xjsahalafeisha,CBP(CRRT)连续长时间进行的一种持续、 缓慢、稳定清除水分和溶质的治疗方法。,xjsahalafeisha,临床优势 血流动力学稳定 有效清除循环中的炎性介质 清除内毒素，心肌抑制因子 清除组织水肿 维持内环境稳定 满足液体摄入，保证营养支持,xjsahalafeisha,技术分类,SCUF(slow continuous ultrafiltration) CV(A)VH(continuous venous(arterio)-venous hemofiltration) CV(A)VHD (continuous venous(arter
2、io)-venous hemodialysis) CV(A)VHDF(continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration) PEX(plasma exchange) PAP(hemolysis perfusion plasma absorption and perfusion),xjsahalafeisha,CRRT实施原理,弥散,xjsahalafeisha,对流,xjsahalafeisha,CVVHF实施过程,xjsahalafeisha,装置及操作方式 血滤器 多层平板型 中空纤维型 滤过膜：无毒 无热原 生物相容性好 截留分子量60
3、KD 潴留白蛋白 高滤过率 理化性能高度稳定,xjsahalafeisha,血管通路 动脉-静脉 静脉-静脉 建立方法：直接穿刺（临时应用） 中心静脉置管 双腔中心静脉导管 并列形 同心圆形,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,导管材料 光滑 柔软 可弯曲 生物相容性好 不易形成血栓 不引起血管损伤 长期安全留置 置管部位的选择,xjsahalafeisha,血滤机 血泵 负压泵 输液泵 平衡装置,xjsahalafeisha,置换液 Na 135-143mmol/L K 0-4mmol/L Cl 101-117mmol/L Ca 1.62-2.0mmol/L Mg 0
4、.5-1.0mmol/L 乳酸盐40mmol/L或醋酸盐35mmol/L 葡萄糖0-11.1mmol/L,xjsahalafeisha,常规置换液配方,静脉制剂（ml） A液,常规配方（ml） B液,0.9氯化钠 3000 5葡萄糖 1000 10氯化钙 10 50硫酸镁 1.6 10氯化钾酌情,5碳酸氢钠 250,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,前稀释与后稀释的特点 置换液需求量 肝素需求量 清除率 蛋白覆盖层,xjsahalafeisha,体外抗凝剂的选择原则 用量小，维持体外循环有效时间长 抗血栓作用强而抗凝作用弱 对血滤器膜的生物相容性无影响 半衰期短，能被
5、迅速代谢失活 过量拥有拮抗剂 来源广泛、价格低廉，操作简便 监测方法简单、方便，适合床旁进行,xjsahalafeisha,肝素抗凝与AT结合,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,肝素-抗凝血酶-因子a 肝素分子链大于18个糖U，相对分子质量要大于5400才能与抗凝血酶及因子a形成三联复合物，抗凝血酶发挥灭活a因子的作用 分子链长度少于18个糖U，相对分子质量小于5400时，肝素分子则不能与AT-及因子a形成上述三联复合物，不能灭活a因子。 肝素-抗凝血酶-因子a 三联复合物的形成不依赖于分子链长度或相对分子质量大小,xjsahalafeisha,肝素抗凝与HC-结合
6、肝素抗凝刺激VEC释放rt-PA及TFPI 肝素抗凝激活血浆中的LPS,xjsahalafeisha,肝素抗凝目标 正常凝血功能患者抗凝的目标值为基础WBPTT （whole blood partial thromboplastin time）值的180%。 轻、中度出血危险的患者抗凝目标为WBPTT基础值的140%。,xjsahalafeisha,给药方法 肝素间歇输入 给予首剂肝素量4000U。 每小时监测凝血时间1次，当WBPTT或ACT小于基础值180时，追加肝素10002000U，并在30分钟后重复测定凝血时间。 血液净化结束前1小时停止输注肝素。 监测凝血时间较为复杂，使用较少。,
7、xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,常规持续给药法 首次剂量通常给2000U一次注入。 维持剂量约1200U/小时，血路动脉端持续以肝素泵输入。 必要时监测凝血指标，以维持相应的目标值。,小剂量肝素持续输入法,测定基础凝血时间 首剂肝素750U，静脉注入 3分钟后复查凝血时间，若延长小于基础值40%可再静脉注入一次，补充剂量使WBPTT或ACT延长至超过基础值40 开始血滤后肝素输入速率600U/小时 每30分钟监测一次凝血时间，并调整肝素输入速率，保持凝血时间延长在40%左右。 持续给予肝素直到结束。,xjsahalafeisha,重复给药,120,220,WBPTT
8、(s),80,180,260,首剂,持续给药,0 1 2 3 4 时 间,常规剂量，间歇给药 常规剂量，持续给药 小剂量，持续给药,肝素抗凝不同给药方法的比较,临床监测WBPTT未施实者 常规肝素用法 全身肝素抗凝法 首剂：20U/kg 维持：5-10U/kg/h或500U/h 监测: APTT延长1.5-2倍 局部肝素化抗凝法 滤器动脉端：肝素1000U/h 滤器静脉端：鱼精蛋白10ml/h 监测: 滤器中APTT130s 常规LMWH抗凝法 首剂：15-20U/kg 追加：1-10U/kg/h 监测：抗a 水平,xjsahalafeisha,关于HIT 活化后血小板释放的PF4（正电荷）
9、肝素（负电荷） 肝素/PF4复合物 PF4分子构象同时发生改变，暴露抗原表位，刺激机体产生自身抗体即AHPF4抗体。 肝素与PF4结合后促使PF4发生构象变化的能力与肝素分子中氨基葡聚糖的链长以及硫酸化程度相关。,xjsahalafeisha,HIT的诊断标准： 应用肝素35天后无其他原因的血小板减少，比基础水平下降30%-50%； 有血栓栓塞表现； 停用肝素后血小板计数于1周内恢复； 连续3天检测肝素依赖性抗血小板抗体阳性。 治疗,xjsahalafeisha,普通肝素的常见并发症,xjsahalafeisha,0 5 10,发生%,出血 血小板减少症 血小板减少并法血栓形成 骨质疏松症 过
10、敏反应 皮肤坏死 局部荨麻疹 低醛固酮症,xjsahalafeisha,LMWH与肝素的比较 一,肝素 LMWH 平均分子质量 12-15ku 4-6.5ku 抗FXa/抗FIIa比值 1：1 2：14：1 灭活血小板上的FXa 弱 强 被PF4中和作用 有 无 与内皮结合作用 有 无 清除率与剂量有关 有 无 低剂量时的生物利用度 差 好 对血小板功能的抑制作用 + + 血管渗透性增高 有 无 加重微血管出血 + +,xjsahalafeisha,LMWH与肝素的比较 二,肝素 LMWH 抗FIIa + 抗FIXa + - 抗FXa + + 抗FXIa + - 抗FXIIa + + 抗激肽释
11、放酶 + + APTT 延长 正常 LMWH较普通肝素监测复杂，鱼精蛋白中和剂量难以掌握,阿加曲班抗凝直接抑制凝血酶,xjsahalafeisha,阿加曲班抗凝特点 直接灭活凝血酶（因子a）的活性，对凝血酶的产生没有直接作用，其作用不依赖于抗凝血酶； 不但灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血栓结合了的凝血酶； 阻断凝血瀑布的正反馈，间接抑制凝血酶的产生； 具有良好的剂量-反应关系，效果和安全性可以预测； 治疗剂量下对血小板功能无影响，不导致血小板减少症； 与APTT（小剂量）或者ACT（大剂量）相关性良好。,xjsahalafeisha,阿加曲班抗凝给药方法 首剂：1mg 维持：0.5mg/
12、h 监测：低剂量 监测APTT 大剂量 监测ACT 缺点：无拮抗剂 肝功能障碍者慎用,xjsahalafeisha,局部枸橼酸盐抗凝法 枸橼酸根与钙离子形成难解离的络合物 具体方法： 动脉端输入枸橼酸钠（速度为QB的3-7%）， 静脉端输入氯化钙中和； 易出现代碱和高钠血症，采用低钠（117mmol/l）、无碱基及无钙透析液； 监测血游离钙、血气。 根据WBPTT或ACT调整枸橼酸盐输入速度（WBPTT或ACT延长短于200应增加枸橼酸盐输入速度，长于200应减少输入速度） 不加重出血倾向,xjsahalafeisha,无肝素抗凝法 采用生物相容性好的滤器； 首先用含肝素5000U/L的等渗盐
13、水预冲滤器和体外循环通路，浸泡10-15min， CBP前用等渗盐水冲洗滤器及血路 QB保持在200-300ml/min 每15-30min用100-200ml等渗盐水冲洗管路 前稀释法补充置换液 避免在血液管路中输血，以免增加凝血的危险,xjsahalafeisha,CBP相对禁忌证 严重的低血容量性休克 严重的出血倾向 晚期肿瘤或极度衰竭患者 CBP并发症 导管相关并发症 液体平衡失调 发热反应及全身性感染 内环境紊乱 出凝血异常 耗竭综合征 丢失综合征 热能的损耗,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xj
14、sahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,重复给药,120,目标CT值 常规剂量 目标CT值 小剂量 基础CT值,220,WBPTT(s),80,停药,180,260,首剂,持续给药,0 1 2 3 4 时 间 （h）,常规剂量，间歇给药 常规剂量，持续给药 小剂量，持续给药,肝素抗凝不同给药方法的比较,