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1、四季度 护理不良事件报告及质量讲评,不良事件组 2017年1月13日,一、质控查房：身份确认 二、不良事件 1、汇总 2、个案分析 三、年度报告 四、不良事件上报制度,大 纲,1. 四季度查房问题,未 佩 戴 腕 带,1. 四季度查房问题,1.1 腕带佩戴-持续改进,适当修剪边缘，便于取下,姓名、性别、年龄、ID号及条码扫描。,1.2 腕带佩戴流程,先健后患、先上后下、先左后右的原则；检查皮肤，不影响肢体功能为宜。,我该放哪里？,放入两指为宜。,1.2 腕带佩戴流程,2.1 个案分析,事件经过： 2016-11-27 N班护士在发放28床患者口服药时呼叫患者姓名，躺在床上者回答说：“嗯”，发药
2、5min后发现非患者本人，是加床患者家属躺病床上。,2.1 个案分析-原因,管理,患者,设备,护士,思想认识不足,过于自信,查对制度落实不严,家属管理不规范,无专用陪护椅/床,医嘱缺失，无核对工具,患者随意回家,回家未向护士请假,核对方法错误,患者外出管理松懈,1.加强护士思想重视，科室培训相关案例，通过灌输概念、抽查实际操作等方法改变护士身份核对方式，使用开放性双向核对法查看腕带信息等2种以上方法核对患者身份。 2.加强环节管理： 请假回家患者床头悬挂特制标识。 外出患者除了在医生处请假外，护士站应该备有当日请假患者名单，详细交接班。 外出患者床单位铺盖保护薄膜避免他人污染床单位、防止交叉感
3、染。 加强陪护管理，评估患者，不需要陪护者请出病房。 为陪护人员提供专用的竹床、陪护躺椅等设备，避免陪护躺卧他人病床。,2.1 个案分析-持续改进建议,2.2 四季度不良事件汇总,共6例， 与上季度持平,来源4个科室,2.2 四季度不良事件分级表,3. 年/季度-对比,2016年减少22例,18个护理相关科室，11个科室上报,3. 年度-对比,3. 2016年分类汇总,1.管道 2.跌倒 3.其他,4. 不良事件上报制度-相关影响因素,一、人为因素：上报百害无一利。 1.工作繁忙、耽误时间。 2.害怕被领导批评、被处罚，名誉受损，害怕被同事报复。 3.缺乏对报告系统的了解，缺乏报告意识。 4.
4、缺乏对护理不良事件的判别能力。 二、报告系统原因：报告程序保密性不高。报告系统不完善。 三、医院管理因素： 1.院内无医疗安全文化氛围，医级管理者不重视。 2.科室护理管理者处理差错事件方式保守。 3.管理组对报告处理不及时、分析不到位。 4.对漏报无有效监管方法。 5.缺乏报告的激励约束机制。,4. 不良事件上报制度-产生背景,医疗质量是医疗工作的核心 医疗安全医疗工作的永恒主题。 国内安全工作面临很多问题形势依然严峻。 国外重视研究使用医疗“灰色信息”，英美日等国鼓励建立自愿性的外部通报制度。 临床方面实行警讯制度，指导和规范医疗行为，被认为时改善病人医疗安全的最基本且重要措施之一。 三甲
5、评审、JCI评审均要求上报不良事件。,4. 不良事件上报制度-意义,有效避免医疗缺陷。 是医院进行医疗责任保险的前提。社会、患者和医生都有积极作用。 有利于卫生行政部门对管辖区域内医疗纠纷或事故的发生率及处理情况有个宏观的认识，分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。,4. 不良事件上报制度,不良事件报告制度的原则,4. 不良事件上报制度-处理原则,人谁无过？过而能改，善莫大焉。 对事，不对人。没有人愿意故意犯错。 先从流程与系统层面寻找问题，解决问题、预防问题再次发生。 重视每一件小事，透过小事预防大事。 把不良事件报告管理提升到文化理念的层次，使医院每一个员工在正确的质量和安全观念支配下，高度自觉地按照制度准则规范自己的行为。 放弃拒绝承认错误、惩罚失败者隐匿差错的保守和苛刻文化。 注重有效沟通，鼓励不良事件的报告，分享经验教训，从错误中学习，进而促进系统的改进，避免差错的重复出现。,改变护理管理理念 从错误中学习,4. 不良事件上报制度-护理上报范畴,与患者安全相关、非正常护理意外事件,积极上报不良事件，共创医院安全文化,积极上报不良事件 共创医院安全文化,