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1、,压力性尿失禁,2013年8月教学查房 纪文,【病例】,患者，姜维群，女，51岁。因半年前出现咳嗽及大笑后，小便从尿道口排出，不能自控，每日需更换几条内裤，近期症状明显加重，遂入我科，求进一步治疗。患者既往行阑尾炎切除术，2008年行全子宫切除术。 专科情况：棉签试验，膀胱颈抬举试验（+）。 B超示无残余尿。 患者于行膀胱镜检查术，明确诊断为压力性尿失禁。 于8月22日上午10点40在硬膜外麻醉下行经闭孔尿道中断无张力悬吊术，术程顺利。,【概述】,压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence, SUI）指喷嚏或咳嗽等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口渗漏。 症状表现为
2、咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主溢尿。体征是腹压增加时，能观测到尿液不自主地从尿道流出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意漏尿。,女性人群中23%-45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明显的尿失禁症状，其中约50%为压力性尿失禁。,【病理生理机制】,压力性尿失禁的病理生理机制并没有完全搞清楚，根据目前的研究，与下列因素有关：膀胱颈及近端尿道下移，尿道粘膜的封闭功能减退，尿道固有括约肌功能下降，盆底肌肉及结缔组织功能下降，支配控尿组织结构的神经系统功能障碍等。,正常情况下，膀胱逼尿肌舒张，尿道括约肌收缩，这样，膀胱内贮存的尿液不致外流；当注入膀胱液体
3、超过400500毫升时，逼尿肌的紧张性迅速增加，并伴有节律性收缩和松弛而尿道括约肌舒张，尿液得以从膀胱经尿道排出体外。,【相关因素】,生育,【诊断】,压力性尿失禁的诊断标准： 1.尿液分析正常，尿培养阴性。 2.神经检查正常。 3.解剖学支持薄弱(棉签试验，膀胱颈抬举试验等)。 4.证实在压力情况下有溢尿(压力试验或棉垫试验)。 5.膀胱内压测量图或尿道膀胱内压正常(残余尿量正常，膀胱容量及感觉正常；没有非自主性逼尿肌收缩)。,棉签试验：用于判断尿道下垂的程度。取膀胱截石位，常规消毒后于尿道插入一棉签。正常人在有应力和无应力状态下棉签活动的角度不应30，若30则表明膀胱、尿道支持组织薄弱。,膀
4、胱颈抬举试验：病人取截石位，在膀胱充盈时，增加腹压，有尿液流出；此时将示指和中指插入阴道内，于膀胱颈两侧将尿道向上抬举，如尿流中止即为阳性。,【诊断】,急迫性尿失禁是膀胱过度活动症的表现，或是膀胱肌肉紧张过度和尿道括约肌的合作不当所引起的尿频、尿急等症状，多发生在中风患者身上，常见的治疗为药物和电击治疗。,急迫性尿失禁与压力性尿失禁在诊断上最大的区别在于，前者是伴有尿急，尿频症状，后者是存在腹压增大时出现溢尿。手术应充分明确的判断方可进行，不然可能会造成误诊导致患者出现排尿困难。,【诊断】,根据典型的压力性尿失禁症状，即大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液溢出，停止加压动作时尿流是否
5、随即终止即可明确诊断。,一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。,腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活,起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动,【疾病治疗】,良好生活方式,减肥，戒烟，改变饮食习惯等,盆底肌训练,方法：持续收缩盆底肌（提肛运动）26秒，松弛休息26秒，如此反复1015次，每天训练38次，持续8周以上或更长。,药物治疗,主要为选择性1-肾上腺素受体激动剂，可刺激尿道平滑肌1受体，以及刺激躯体运动神经元，增加尿道阻力。副作用为高血压、心悸、头痛、肢端发冷，严重者可发作脑中风。,常用药物：米多君、甲氧明。米多君的副反应
6、较甲氧明更小。此类药物已被证明有效，尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。,【疾病治疗】,【疾病治疗】,手术治疗,主要适应征包括：,（1）非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者。 （2）中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。 （3）生活质量要求较高的患者。 （4）伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。,【疾病治疗】,手术方式：,经阴道无张力尿道中段吊带术(TVT),经闭孔无张力尿道中段吊带术(TOT）,Burch阴道壁悬吊术(Burch术),目前经阴道尿道中段吊带术已逐渐取代了传统的开放手术，具有损伤小、疗效好等优点，主要
7、的方式有TVT，TVT-O，TOT等。合并症主要有尿潴留，膀胱损伤，吊带侵蚀等，但发生率很低 。,【护理诊断】,1、焦虑/恐惧：与担心手术预后有关。 2、疼痛：与手术伤口有关。 3、自我形象紊乱：与长期小便不能自控有关。 4、潜在并发症：膀胱穿孔、出血、排尿困难、感染。,【护理措施】,术前护理,皮肤黏膜准备,入院后加强皮肤护理，特别是会阴部、臀部的清洁卫生,术前检查,除必要的心、肺、肾检查外，术前还应详细了解病史、排尿情况，评估尿失禁的严重程度，配合医生作好体格检查，如有无阴道黏膜萎缩，是否合并有膀胱膨出、直肠膨出，尿动力学检查排除神经源性膀胱，尿液检查若有尿路感染，则应在感染治愈后方能实施此
8、手术。,【护理措施】,预防腹内压增高,入院后鼓励病人多饮水，多吃蔬菜和水果，给予缓泻剂，保持大便通畅，避免用力排便；注意保暖，防止呼吸道感染，避免咳嗽。,术前护理,心理护理,压力性尿失禁病人往往由于多年受疾病的困扰，使他们的生活质量大大下降，且产生自卑心理。向病人简要的介绍手术过程和预后，以解除其恐惧、紧张的心理 。,指导盆底肌肉力量和紧张性锻炼,向病人解释盆底肌肉锻炼增强张力的意义，使其主动配合。指导病人选择站立、坐位及卧位3种体位进行盆底肌锻炼，首先收缩肛门，再收缩阴道、尿道，产生盆底肌上提的感觉，在肛门、阴道、尿道收缩时，大腿和腹部肌肉保持放松，每次绷紧不少于3s，然后放松。连续做15m
9、in30min，每日3次。,训练间断排尿，即在每次排尿时停顿或减缓尿流，以及在任何“尿失禁诱发动作”，如咳嗽弯腰等之前收缩盆底肌，从而抑制不稳定的膀胱收缩，减轻排尿紧迫感、频率和溢尿量。术前3d开始训练有效咳嗽，以配合术中调整吊带松紧度时的压力训练。,【护理措施】,术前护理,尿管护理,术后护理,连硬外麻醉护理常规,1、去枕平卧6小时后 2、禁食水6小时，而后由流质慢慢过度至普食 3、密切观察生命体征，遵医嘱予心电监护，吸氧，并记录,按常规护理，每天清洁尿道口2次，保持局部洁净；分泌物多时增加护理次数，预防逆行感染。鼓励每日饮水2500mL3000mL，增加病人的尿量。术后第2天每2h开放导尿管
10、1次。放尿时提醒病人参与排尿，促进膀胱功能恢复，提高膀胱顺应性。,【护理措施】,【护理措施】,膀胱损伤,出血,排尿困难,尿失禁,感染,其他,一旦出现，严密监测血压，将膀胱充盈2h，同时下腹部加压，阴道内填塞纱条，可达到止血目的,排尿困难与悬吊带过于拉紧有关，拔管后需严密观察病人排尿情况，如有异常及时处理,指导病人做好局部皮肤的清洁护理，避免增加腹压的行为方式，鼓励病人补充足够水分，睡前2h避免进流质饮食,加强阴道擦洗消毒，严格执行留置导尿的常规护理，合理选用敏感抗生素静脉用药,部分病人可出现外阴皮肤淤斑、耻骨上疼痛、感染，但较少见，除给予耐心解释，必要时对症处理,术中应反复使用膀胱镜检查，一旦
11、发生，应立即拔除TOT，根据损伤的严重程度留置导尿管3d5d，并做好尿管护理,术后护理,并发症的观察及护理,【出院指导】,继续锻炼盆底肌肉力量和紧张性，养成定时排便、排尿的习惯，增加饮水量，控制体重。注意观察排尿是否通畅，若出现尿频、尿痛、尿量减少、尿潴留、阴道分泌物恶臭等异常应及时来院检查。 出院2周后可恢复正常活动，3周4周禁重体力活动，禁性生活1个月，避免长期站立、蹲位。,指导病人做肛提肌锻炼，每日3次或4次，每次做提肛运动6O次100次，以加强尿道括约肌的收缩力，降低术后尿失禁的发生。注意保持外阴部清洁，15d内每天用1：1000高锰酸钾溶液坐浴1次或2次。,【男性压力性尿失禁】,男性下尿路解剖结构与女性不同，自然发生压力性尿失禁极其罕见，一般见于良性前列腺增生术后（发生率1%）和前列腺癌根治术后（发生率8-40%）。大部分患者经正确的盆底肌训练后可明显缓解，严重者可行尿道粘膜下注射药物或男性吊带手术治疗，但疗效不太满意。,故，针对行前列腺电切术的患者，术后我们应积极指导患者进行盆地肌肉训练，避免发生压力性尿失禁。,谢谢,