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1、,浙江大学医学院 附属邵逸夫医院神经内科 耿 昱,脑卒中的临床评价,脑卒中临床评定量表的分类,卒中量表使用面临的问题,临床症状改善和评价结果不一致 临床症状加重和评价结果不一致 治疗前后评价结果的离散度太大 非专业人员进行评价 评价过程中对评分标准的认知不同,由于脑卒中量表评定的主体及客体均为人，因此是“主观对主观”的评价手段，即用量表这样一把“软尺子”来测量脑卒中患者疗效好坏 加之脑卒中患者（评价客体）可能存在失语，认知功能障碍等症状，又给这把“软尺子”加上了更大的“弹性”，这就对量表的规范化评定提出了非常高的要求 规范化使用脑卒中量表是保证临床研究质量的关键问题,卒中量表规范化评定的意义,
2、美国国立卫生研究院卒中量表评定指导（NIHSS）,评定指导一般原则,除了“语言功能”亚项目外，所有检查项目都应记录该患者的第一反应，即使后面的反应可能更好 按表如实记录评分结果，不要更改记分。 除非必要的指导不要训练或诱导病人（如反复要求病人做某种努力） 对于无法评定的项目，请记录评分为“9”，表示按缺省值处理,评定指导,1a意识水平（询问是否头痛、哪里不舒服等语言；轻轻拍打、摇晃等动作） 0=清醒，反应敏锐 1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应 2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应 3=仅有反射活动或自发反应，或者完全没反应，软瘫,1a的注意
3、事项,即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管损伤、绷带包扎等），检查者也必须选择一个反应 只在病人对有害刺激无反应（不是反射），才记录3分 在语言、压眶、按压胸大肌等多种刺激下，患者才能唤醒，发出声音或者表现痛觉逃避等反应，记录2分 记录3分的时候需要慎重，因为这会影响后面的评分,评定指导,1b意识水平提问（年龄、当前的月份） 0=都正确 1=正确回答一个 2=两个都不正确或不能说,1b的注意事项,如果第一反应回答错误，随后自己纠正，回答正确，仍然记录第一反应 不能够提示患者，如再想一想等 不能说话的患者，可以通过书写记录结果 感觉性失语无法理解提问、昏迷等，记录2分 气管插管、气道损伤
4、、麻醉、非失语导致的严重构音障碍和语言障碍，记录1分 1a项=3分，1b（意识水平提问）记录为2分,评定指导,1c意识水平指令（睁眼、闭眼；非瘫痪侧的手进行握拳和伸手等动作） 0=都正确 1=正确完成一个 2=都不正确,无法用手完成指令动作，可以用伸舌、眼球运动等代替 对无法理解指令动作的患者，可以进行示范 患者有完成指令动作的企图但无法准确完成，按完成记录 只懂得特殊方言的患者可以请家属示范 因理解障碍无法完成任何指令动作的时候，记录2分 对极危重的患者，尽可能给予评分，不能和意识水平下降混淆 1a项=3分，1c（意识水平的指令记录为2分,1C的注意事项,评定指导,2凝视（患者通过注视检查者
5、手指的水平移动进行测试） 0=正常 1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹） 2=被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）,凝视检查注意事项,只测试眼球的水平运动 如果眼球测试能够被自主或反射性活动纠正，记录1分 孤立性外周神经麻痹（III、IV、VI），记录1分 失语病人，凝视是可测试的 对眼球创伤、绷带包扎、盲人或者有视觉或者视野疾病的患者，通过反射性动作来测试 眼球震颤不计分 1a项=3分的时候，应该检查患者头眼反射，根据昏迷患者的凝视能否被头眼反射所纠正进行评分。,评定指导,3视野（用手指移动、数手指或者视威胁方法检查上下象限视野） 0=无视野缺失 1=部
6、分偏盲 2=完全偏盲 3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）,视野检查注意事项,如果病人能够看到侧面的手指，记录正常 患者无法用语言回答，可以用点头、手动等示意 严重的感觉性失语，可以用视威胁法检测 如果单眼盲或者眼球摘除，检查另外一只眼 任何原因的全盲记录3分，同时用视威胁法刺激双眼 病人濒临死亡，记录1分 1a项=3分的时候，通过视威胁方法进行检查，观看患者是否有眨眼等反应；患者仍然无法完成此项检查的时候记录3分,评定指导,4面瘫（要求病人示齿、扬眉和闭眼） 0=正常 1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称） 2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫） 3=完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，
7、周围性瘫）,面瘫检查注意事项,对反应差或者不能理解的病人，根据有害刺激（如压眶等）时表情的对称情况评分 有面部创伤、绷带、经口气管插管、胶布等影响面部检查的时候，应尽可能移至可评估状态 1a项=3分的时候，面瘫记录3分,评定指导,5上肢运动（坐位90度、仰卧位45度，掌心向下） 0 于要求位置坚持10秒，无下落 1上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物 2能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90度或卧位45度，较快下落到床上 3不能抵抗重力，上肢快速下落 4无运动 9截肢或关节融合 5a.左上肢 5b.右上肢,上肢检查注意事项,先评价患侧肢体，再评价非患侧肢体 检查之前不
8、能够对病人进行训练 对失语患者可以用语言或者动作鼓励 不用有害刺激如痛觉刺激 评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持 1a项=3分的时候，每个上肢记录4分，因为患者不具备主动运动功能,评定指导,6下肢运动（下肢卧位抬高30度） 0于要求位置坚持5秒，不下落 1在5秒末下落，不撞击床 25秒内较快下落到床上，但可抗重力 3快速落下，不能抗重力 4无运动 9截肢或关节融合，解释： 6a.左下肢 6b.右下肢,下肢检查注意事项,先评价患侧肢体，再评价非患侧肢体 检查之前不能够对病人进行训练 对失语的病人用语言或者动作鼓励，不用有害刺激 评定者可以抬起病人的下肢到要求的位置，鼓励病人坚持
9、1a项=3分的时候，每个下肢记录4分，因为患者不具备主动运动功能,评定指导,7共济失调（双侧指鼻和跟膝胫试验） 0没有共济失调 1一个肢体有 2两个或以上肢体有 9截肢或关节融合,共济失调检查注意事项,试验的时候双眼睁开 有视野缺损的患者，检查应确保试验在无缺损视野内进行 共济失调与无力明显不成比例时计分 盲人用伸展的上肢摸鼻 病人不能理解或者肢体瘫痪不计分 一个上肢或者下肢有共济失调记录1分；超过1个肢体者记录2分 1a项=3分的时候，记录0分,评定指导,8感觉 0正常，没有感觉缺失 1轻度到中度，患者针刺感不明显或为钝性或仅有触觉 2严重到完全感觉缺失，面部、上肢、下肢无触觉,感觉检查注意
10、事项,测试身体多处部位：面部、上肢（不包括手 ）、躯干和下肢 昏睡和失语的病人可记录1分或者0分 脑干卒中双侧感觉缺失记录2分 无反应和四肢瘫痪者记录2分 1a项=3分的时候，记录2分,语言和构音障碍检查项目,语言和构音障碍检查项目,语言和构音障碍检查项目,语言和构音障碍检查项目,评定指导,9语言（命名、阅读测试） 0正常，无失语 1轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限 2严重失语：交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难 3哑或完全失语：不能讲或不能理解,语言检查注意事项,要求病人叫出物品的名称、描述画面、读出所列的句子
11、 若视觉缺损干扰测试，通过让病人识别放在手上的物品，判断病人是否存在失语 气管插管者手写回答 给无法合作者（如不回答或者部分回答者）选择一个计分 哑巴或者一点都不执行指令的患者记录3分 1a项=3分的时候，记录3分,评定指导,10构音障碍（读或者重复附表上的单词） 0正常 1轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但可被理解。 2言语不清，不能被理解 9气管插管或其它物理障碍,构音障碍检查注意事项,检查前不要告诉病人为什么进行测试 若病人有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度，来间接判断患者的构音问题 病人气管插管或其他物力障碍不能讲话，记录9分，同时注明原因 1a项=3分的时候，记录2分,
12、评定指导,11忽视症（主要进行空间视觉和触觉忽视检查） 0没有忽视症 1视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失 2严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位,忽视症检查注意事项,若病人严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤触觉检查正常，记录0分 病人失语，但确实表现为双侧关注，记录0分 1a项=3分的时候，记录2分,改良Rankin量表评定指导 （MRS）,评定指导,Rankin量表是在1957年由Rankin首先设计 改良Rankin量表是用来衡量患者脑卒中后的功能恢复的结果，量表共分六级,评定指导,注意： 仅考虑自脑卒中以后发生的
13、症状 假如患者无需外界帮助，可在某些辅助装置的帮助下行走，则被视为能够独立行走 如果两个级别对患者似乎同样适用，并且进一步提问亦不大可能做出绝对正确的选择，则应选择较为严重的一级 对卒中早期患者、尤其是住院期间，存在过度保护问题,评定指导,0完全没有症状 mRS评分更多关注患者主观的感觉。 患者完全没有症状。 尽管可能会有轻微症状，如轻微面瘫或者象限缺损，但患者自脑卒中后，没有察觉到任何新发生的功能受限和症状,评定指导,1 尽管有症状，但未见明显残疾；能完成所有经常从事的职责和活动 患者有脑卒中引起的某些症状，无论是身体上或是认知上的（比如影响到讲话、读书、写字；或感觉；或视觉；或吞咽；或情感
14、），但可继续从事所有脑卒中以前从事的工作、社会和休闲活动 用于区分级别1和2的关键问题可以是，“是否有些事情你过去经常做，但直到脑卒中以后你不能再做？”，频率超过每月一次的活动被认为是经常（usual)活动,评定指导,2 轻度残疾，不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助 某些脑卒中以前可以完成活动（如开车、跳舞、读书或工作）脑卒中后患者不再能够从事，但仍能每日照顾自己而无需他人协助，患者能够不需要别人的帮助穿衣、行走、吃饭、去卫生间、准别简单的食物、购物、本地出行等，患者生活无需监督，设想这一级别的患者可在无人照顾的情况下单独居家一周或更长时间,评定指导,3 中度残疾，需要一
15、些协助，但行走不需要协助 在这一级别，患者可以独立的行走（可借助辅助行走的机械）能够独立穿衣、去卫生间、吃饭等，但是更复杂的任务需要在别人协助下完成。例如，需要他人代替完成购物、洗澡、做饭或打扫卫生的工作，和一周不止一次看望患者以确保完成上述活动。 需要协助的不仅是照顾身体，更多的是给予建议：比如，在这一级别的患者将需要监督或鼓励来处理财务,评定指导,4 重度残疾，离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要 患者需要其他人帮助打理日常生活，无论是行走、穿衣、去卫生间或吃饭，患者需要每天照看至少一次，通常是二次或更多次，或必须和看护者住得很近， 区分级别4和5，考虑患者是否能够在一天当中，
16、常规单独生活适当的时间,评定指导,5 严重残疾，卧床不起、大小便失禁、需持续护理和照顾 虽然不需受过培训的护士，但需要有人整个白天和夜间数次照看,评定技巧指导,卒中后患者自觉恢复如前，无任何症状，计为0分 若有症状，则1分或以上 虽有症状，但患者可从事过去经常从事的工作或活动，如打牌、收拾院落卫生、读书、骑车等，计为1分 若不能从事，则2分或以上 虽不能从事，但患者日常生活不需帮助，计为2分,评定技巧指导,若需帮助，则3分或以上 虽需帮助，但可独立行走，到户外，只需部分照顾生活，计为3分 若不能行走，卧床或在轮椅上，则4分或以上 若患者一天内能够常规单独生活数小时，计为4分 若需持续护理，大小便失禁，计为5分,Thank You !,