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1、肺结核基本病理改变及CT表现,乌海市人民医院影像科 张志强,肺结核,影像检查在结核防治过程中的作用： X线检查做为普查手段发现病变。 确定诊断、明确类型、帮助临床分期。 观察动态变化、判定疗效。 CT对平片不能发现的病灶、诊断分期困难的病变以及在与周围型肺癌的鉴别方面，有独到的作用。,肺结核,CT对结核病检查的优势： 可发现更多的空洞和渗出性病灶，判断病变有无活动性； 发现支气管源性播散病灶； 可较胸片发现更多更明显的肺门和纵隔淋巴结肿大； 发现在胸片分辨阈值以下的粟粒病灶（隐匿性病灶）； 证实单纯的的胸膜肥厚，还是慢性包裹性积液等。 肺结核病灶的鉴别诊断。,左肺尖部空洞性病灶,右肺上叶尖段隐
2、匿性病灶,胸片虽然仍是评价肺结核的第一步，但是高分辨CT在进一步评价已知或疑似结核都是十分重要的。,检查,项目,右肺上叶尖段结核渗出病灶,两肺上叶硬节钙化灶,影像诊断研究方面存在限度,影像诊断结果不能简单用“是”和“非”来表示，影像医生在做诊断时往往包含疾病倾向性或可能性的推断； 预测值的高低是反映诊断方法优劣的重要指标。,一、机体对结核菌感染的反应,初次进入肺内（缺乏免疫力） 经血管淋巴管 胸部以至全身器官扩散 肺门、纵隔淋巴结肿大和粟粒性结核（过敏反应低，肺部病灶坏死、液化较少，空洞少见） 再次感染或感染持续存在（机体对结核免疫力逐渐增高，同时组织的过敏反应亦逐渐增强） 产生坏死及形成空洞
3、，或为纤维组织包围和修复（发展趋向缓慢，粟粒结核也少见）,结核初次进入人体或/和缺乏免疫力影像表现,原发型肺结核： 原发综合征 胸内淋巴结结核,左肺门淋巴结核，左肺门增大,原发肺结核胸内淋巴结结核,纵隔淋巴结核,结核初次进入人体或缺乏免疫力影像表现,血行播散型肺结核： 急性粟粒型肺结核 ：“三均匀”。（ 结核菌在短期内一次或多次大量进入血液循环，病灶基本处于一个病理时期） 亚急性或慢性血行播散性肺结核： “三不均匀”。（结核菌在一段较长时间内分批进入血液循环，病灶处于不同的病理时期）,急性粟粒型肺结核,急性粟粒型肺结核（示“三均匀”）,亚急性血行播散型肺结核,血行播散型肺结核,再次感染或感染持
4、续存在影像表现,继发性肺结核： 浸润型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 多发生于两肺尖及锁骨上下区 结核空洞性病变,肺结核影像表现,浸润型肺结核： 结核球： 干酪性肺炎： 慢性纤维空洞型肺结核： 纤维化： 结核空洞：,二、肺结核病理改变及演变,基本病理改变： 渗出性病变：变态反应占优势，血管通透性增高。（结核菌大量侵入并在体内繁殖） 增殖性病变：免疫反应占优势，类上皮细胞和Langhan巨细胞形成结核结节，中心形成干酪样坏死，为特异性慢性肉芽肿病变。,肺结核病理改变及演变,病理演变： 干酪样坏死：渗出凝固性坏死 液化和空洞形成：液化坏死空洞。 结核的愈合： 消散：无或仅留轻微的纤维瘢痕。 纤维化：
5、肺组织坏死后形成。 钙化：干酪样病灶失水干燥，钙质逐渐沉着于内。,三、肺结核临床表现,可无任何临床症状： 局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。 伴随肺外症状：相应部位临床表现。,四、肺结核临床分期,进展期： 新发现活动性病变； 病变较前增大增多； 新出现空洞或空洞增大； 痰内结核菌阳性。 以上任意一项都属进展期。,肺结核临床分期,好转期： 病变较前缩小；空洞闭合或缩小； 痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。 稳定期： 病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性； 空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。 属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临
6、床痊愈。,活动性肺结核的HRCT征象（按出现的概率）,小叶中心直径2-4mm的结节或分支线状结构；（细支气管肺泡炎） “树芽征”； 支气管壁增厚； 直径5-8mm，边缘模糊的结节； 空洞或肺实变； 小叶间隔增厚。,为活动性肺结核常见征象,非活动性肺结核的HRCT征象（按出现的概率）,纤维性病病变； 支气管、血管变形； 肺气肿； 支气管扩张； 纵隔淋巴结钙化； 胸膜、支气管壁及小叶间隔增厚。,五、肺结核CT表现,渗出 多发结节状模糊阴影：腺泡或小叶渗出病变。 融合性肺实变：分散的结节灶融合而成，呈不规则片状影，密度不均匀，常有支气管充气征。 增殖 周围渗出逐渐吸收，腺泡融合，病灶逐渐缩小，密度增
7、高，边缘逐渐清楚。（代表肉芽肿形成）,肺结核CT表现,干酪性病变 干酪性肺炎 结核球 空洞 纤维化 散在长毛刺状，收缩牵拉 大片纤维化，形成肺硬变，体积缩小，可伴有支气管扩张。 钙化,结核渗出病灶及“树芽征”,肺结核“树芽征”，“分支线状结构（合并胸椎结核）,结核渗出性病灶（树芽征）,结核渗出病灶,增殖病灶,右肺上叶尖段增殖病灶,肺结核增殖病灶,结核球及分支状结构,结核球并钙化灶,干酪性肺炎,干酪性肺炎（内部虫蚀状坏死）,左肺下叶背段虫蚀状空洞并肺内播散,上一病例,干酪性肺炎VS大叶性肺炎,右肺上叶干酪性肺炎,右肺上叶干酪性肺炎并下叶播散,结核空洞及洞壁钙化灶,活动性肺结核及空洞,右肺上叶前段
8、支气管狭窄并不张,结核支气管病变,支气管内膜结核并中叶不张,结核空洞及右肺中叶不张,结核空洞及结核球,结核空洞及支气管壁增厚,结核支气管病变,支气管壁增厚，引起左肺上叶不张,结核空洞,空洞及引流支气管,结核薄壁空洞,结核薄壁空洞,结核薄壁空洞,结核球完全钙化,多发结核空洞（无钙化）,空洞及支气管扩张,支气管管腔阻塞,支气管扩张,肺结核影像表现,慢性纤维空洞型肺结核： 一个肺野或两个肺野 广泛的纤维索条 病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶 纵隔向患侧移位 无病变区呈代偿性肺气肿 合并肺心病,结核纤维化,陈旧性肺结核病,陈旧性肺结核并支气管扩张,肺结核伴支气管扩张,陈旧性肺结核,双肺门上提，垂柳
9、样纹理,肺结核陈旧性病灶,结核钙化灶,结核球并钙化,结核球并钙化,结核球并钙化,陈旧性肺结核,肺结核影像表现,结核性胸膜炎： 结核性干性胸膜炎： 无渗液：听诊可闻及胸膜摩擦音 影像： 胸部可无异常表现 患侧膈肌运动受限；膈肋角变钝,肺结核影像表现,结核性胸膜炎：结核性渗出性胸膜炎 游离性少量胸腔积液； 中等量至大量胸腔积液； 局限性积液：“肺底积液”、“胸壁包裹积液”、“叶间积液”。 并发支气管胸膜瘘时，出现液气胸及包裹性液气胸。 晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化。,左侧胸腔包裹性积液,不常见肺结核的影像表现,直径大于4cm以上的结核瘤： 多灶融合可有分叶（40%）；胸膜粘连带（18%）、“卫星灶
10、”、“病灶内部密度”不均、钙化。 CT、HRCT对诊断及鉴别诊断有帮助。 需与肺癌鉴别：4cm周边癌常见；,肺结核多灶融合,上一病例,不常见肺结核的影像表现,肺段、肺叶阴影： 多见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左舌叶；多无支气管狭窄或梗阻。 肺叶、肺段体积缩小，密度多不均；病变内可见空洞、支扩有助于诊断；肺门多无淋巴结肿大。 与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别,不常见肺结核的影像表现,特殊形态的空洞： 薄壁空洞内有液平面 空洞内有球形内容物 较大厚壁空洞,不常见肺结核的影像表现,两肺多发大小不等片状阴影 结合临床病史及实验室资料、痰检结核菌。,不常见肺结核的影像表现,纵隔、肺门淋巴结增大 支气管内膜结核 老年人肺结核,肺结核,鉴别诊断： 球形影与周围型肺癌鉴别： 肺叶肺段阴影（肺结核、中央型肺癌、慢性肺炎） 粟粒或结节状阴影（肺结核、肺泡癌或肺转移瘤、炎症）,空洞,腺癌（毛刺、分叶、胸膜凹陷征）,错构瘤,肺转移瘤,肺动静脉瘘,小结,好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维化、钙化） 球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征。 鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰检、支气管镜检查。,感谢传染病院各位同仁们！,