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1、-手术记录2-第 6 页 407小隐静脉高位结扎+抽剥术 1麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾。2膝屈曲下垫高，取左膝下胫骨旁做一小切口，分离皮下组织到深胫膜，切开后分离。3同一水平面小腿内侧做一小切口同样分离到深筋膜，每个切口内置入套管各一，分别放置摄像头和操作。4.分离深筋膜与肌肉的粘连，如术中所见，小的交通支电凝。大交通支于可吸收夹闭后剪开。5成团静脉处取小切口，分段剥除，完整切除静脉团。6.腘窝下方正中作4cm横切口,分离显露小隐静脉,于穿入深筋膜处,切断、贯穿缝扎小隐静脉，远端留待抽剥。7.放入抽剥条，至远端穿出，剥出小隐静脉。8.确切止血，缝合切口。9.手术经过顺利，术中病人血压平稳
2、，麻醉效果满意。409下肢静脉曲张剥脱术1.切口在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行切口。长约6cm。2.分离大隐静脉切开皮肤，皮下组织，在股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处。用弯止血钳分离出大隐静脉主干。3.切断大隐静脉分支沿静脉干分离，找出旋髂浅、腹壁浅、阴部外浅、腹外侧和股内侧静脉等分支，并一一结扎、切断。这些分支的位置和数目有较大变异，所以手术时应尽量显露该部，仔细寻找各个分支，直至大隐静脉进入股静脉处。4. 结扎大隐静脉从大隐静脉后方引起一根粗丝线，在距离股静脉0.5 1.0cm处结扎大隐静脉。在结扎线的远端钳夹两把止血钳，在钳间切断静
3、脉，在近端钳的近端加作缝扎。5.插入、推进大隐静脉剥离器自切断的静脉远端向下插入硬式或软式静脉剥离器，沿静脉向下推进.如遇到阻力，表示可能已达静脉曲折部位或已达深静脉交通支的平面，在皮肤外触膜到剥离器圆柱状金属头后，在相应处的皮肤另作一小切口，显露该处静脉，在剥离器头部的上、下两端结扎血管，并于两结扎线间切断静脉。6.抽出静脉将剥离器自卵圆窝切口处均匀用力拉出，边抽边压迫止血，整条大隐静脉可随之而出亦可将大隐静脉用相同方式自下部切口拉出。7.继续分段切除继续从下段切口以同样方法向下分段抽出曲张的静脉，直至踝部。曲张静脉的主干剥脱后，对仍然显现的粗大分支，亦要仔细分离、剥脱。8.切除瓣膜功能不全
4、的交通支在抽剥主干或分支过程中，如遇到阻力并见该处皮肤凹隐，常常提示该处有较粗的交通支，应另作小切口，将血管分离后，予以结扎、切断。9.缝合缝合各切口，整个下肢用弹力绷带或弹力袜均匀用力包扎，以防剥脱部位出血。410大隐静脉高位结扎剥脱术1.切口在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行切口。长约6cm。2.分离大隐静脉切开皮肤，皮下组织，在股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处。用弯止血钳分离出大隐静脉主干。3.切断大隐静脉分支沿静脉干分离，找出旋髂浅、腹壁浅、阴部外浅、腹外侧和股内侧静脉等分支，并一一结扎、切断。这些分支的位置和数目有较大变异，所以手术
5、时应尽量显露该部，仔细寻找各个分支，直至大隐静脉进入股静脉处。4.结扎大隐静脉从大隐静脉后方引起一根粗丝线，在距离股静脉0.5 1.0cm处结扎大隐静脉。在结扎线的远端钳夹两把止血钳，在钳间切断静脉，在近端钳的近端加作缝扎。5.插入、推进大隐静脉剥离器自切断的静脉远端向下插入硬式或软式静脉剥离器，沿静脉向下推进。如遇到阻力，表示可能已达静脉曲折部位或已达深静脉交通支的平面，在皮肤外触膜到剥离器圆柱状金属头后，在相应处的皮肤另作一小切口，显露该处静脉，在剥离器头部的上、下两端结扎血管，并于两结扎线间切断静脉。6.抽出静脉将剥离器自卵圆窝切口处均匀用力拉出，边抽边压迫止血，整条大隐静脉可随之而出。
6、亦可将大隐静脉用相同方式自下部切口拉出。7.继续分段切除继续从下段切口以同样方法向下分段抽出曲张的静脉，直至踝部。曲张静脉的主干剥脱后，对仍然显现的粗大分支，亦要仔细分离、剥脱。8.切除瓣膜功能不全的交通支在抽剥主干或分支过程中，如遇到阻力并见该处皮肤凹隐，常常提示该处有较粗的交通支，应另作小切口，将血管分离后，予以结扎、切断。9.缝合缝合各切口，整个下肢用弹力绷带或弹力袜均匀用力包扎，以防剥脱部位出血。411大隐静脉剥脱术1.切口在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行切口。长约6cm2.分离大隐静脉切开皮肤，皮下组织，在股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉
7、的汇合处。用弯止血钳分离出大隐静脉主干。3.切断大隐静脉分支沿静脉干分离，找出旋髂浅、腹壁浅、阴部外浅、腹外侧和股内侧静脉等分支，并一一结扎、切断。这些分支的位置和数目有较大变异，所以手术时应尽量显露该部，仔细寻找各个分支，直至大隐静脉进入股静脉处。4.结扎大隐静脉从大隐静脉后方引起一根粗丝线，在距离股静脉0.5 1.0cm处结扎大隐静脉。在结扎线的远端钳夹两把止血钳，在钳间切断静脉，在近端钳的近端加作缝扎。5.插入、推进大隐静脉剥离器自切断的静脉远端向下插入硬式或软式静脉剥离器，沿静脉向下推进.如遇到阻力，表示可能已达静脉曲折部位或已达深静脉交通支的平面，在皮肤外触膜到剥离器圆柱状金属头后，
8、在相应处的皮肤另作一小切口，显露该处静脉，在剥离器头部的上、下两端结扎血管，并于两结扎线间切断静脉。6.抽出静脉将剥离器自卵圆窝切口处均匀用力拉出，边抽边压迫止血，整条大隐静脉可随之而出.亦可将大隐静脉用相同方式自下部切口拉出。7.继续分段切除继续从下段切口以同样方法向下分段抽出曲张的静脉，直至踝部。曲张静脉的主干剥脱后，对仍然显现的粗大分支，亦要仔细分离、剥脱。8.切除瓣膜功能不全的交通支在抽剥主干或分支过程中，如遇到阻力并见该处皮肤凹隐，常常提示该处有较粗的交通支，应另作小切口，将血管分离后，予以结扎、切断。9.缝合缝合各切口，整个下肢用弹力绷带或弹力袜均匀用力包扎，以防剥脱部位出血。41
9、2大隐静脉结扎术1.切口在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行切口。长约6cm2.分离大隐静脉切开皮肤，皮下组织，在股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处。用弯止血钳分离出大隐静脉主干。3.切断大隐静脉分支沿静脉干分离，找出旋髂浅、腹壁浅、阴部外浅、腹外侧和股内侧静脉等分支，并一一结扎、切断。这些分支的位置和数目有较大变异，所以手术时应尽量显露该部，仔细寻找各个分支，直至大隐静脉进入股静脉处。4.结扎大隐静脉从大隐静脉后方引起一根粗丝线，在距离股静脉0.5 1.0cm处结扎大隐静脉。在结扎线的远端钳夹两把止血钳，在钳间切断静脉，在近端钳的近端加作缝扎。
10、421下肢曲张结扎术1.切口在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行切口。长约6cm2.分离大隐静脉切开皮肤，皮下组织，在股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处。用弯止血钳分离出大隐静脉主干。3.切断大隐静脉分支沿静脉干分离，找出旋髂浅、腹壁浅、阴部外浅、腹外侧和股内侧静脉等分支，并一一结扎、切断。这些分支的位置和数目有较大变异，所以手术时应尽量显露该部，仔细寻找各个分支，直至大隐静脉进入股静脉处。4.结扎大隐静脉从大隐静脉后方引起一根粗丝线，在距离股静脉0.5 1.0cm处结扎大隐静脉。在结扎线的远端钳夹两把止血钳，在钳间切断静脉，在近端钳的近端加作缝
11、扎。434淋巴活检1. 取适当体位， 皮肤消毒，并行局部浸润麻醉用10ml注射器连接适当规格的注射针头，2. 左手拇食指固定淋巴结，右手持注射器，刺入淋巴结中央，回抽针芯使注射器呈负压状态，即可将少量组织或液体抽入枕头内，3. 持续数秒后消除负压，拔出针头，立即将抽取的组织或液体涂于玻片上，作细胞学检查。436腋下淋巴结切除术1.体位仰卧位。2.切口根据病变部位选择。原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行相一致，以减少损伤及瘢痕挛缩。3.切除淋巴结钝性分离淋巴结，结扎、切断出入淋巴结的小血管后，将淋巴结切除。437腹股沟淋巴结切除术1、常规消毒，铺巾后，采取腹股沟弧形切口2、切开皮肤及约3m
12、m的皮下组织3、潜行分离下腹部切口两侧皮片约3cm4、自上而下分离腹外斜肌腱膜上的淋巴脂肪组织至腹股沟韧带处5、潜行分离大腿切口两侧皮片约3cm6、将股外侧皮下组织剥离至股三角外侧，暴露阔筋膜7、分离附着于股沟韧带上的组织，注意不要伤及股血管，遇见小血管即钳夹和结扎8、于切口下方，股三角顶端，深筋膜前识别大隐静脉，钝性分离，钳夹，切断，用7号及4号丝线双重结扎9、紧靠股动脉外侧切开缝匠肌腱膜，可见缝匠肌纤维，将切口向上、下扩大，随后操作要保证切除股三角内股动脉、静脉及神经外的所有组织10、将股三角外侧的淋巴脂肪组织向内分离，至股动脉时切开股鞘11、提起股鞘边缘，游离股动脉至腹股沟韧带处。分离、
13、钳夹、切断阴部外动脉，用4号及1号丝线双重结扎12、自上而下游离股静脉，在其上段暴露大隐静脉末端，将其稍加分离后，在距离静脉0.5cm钳夹、切断大隐静脉，用7号及4号丝线双重结扎，结扎线不要离股静脉太近，以免引起狭窄13、沿股静脉内侧剪断股鞘达腹股沟韧带处，此时手术标本已从其血管附着面完全游离14、仔细分离位于腹股沟韧带下方、股静脉内侧的淋巴脂肪组织。此处为淋巴管的汇合点，也是腹股沟深淋巴结的主要所在地，其位于股管内的一个淋巴结称为股管淋巴结，受纳腹股沟浅淋巴结核深部来的淋巴管，其输出管沿髂血管分布，流入髂淋巴结，必须清除干净，同时切除股管淋巴结并送冰冻病理检查，以决定是否作盆腔淋巴结清扫术1
14、5、沿耻骨筋膜自上而下将其上的淋巴组织整块游离至阴阜外下方。16、分离腹股沟外环周围的脂肪组织，暴露圆韧带，并将其游离、钳夹、切断，用4/0丝线结扎17、沿腹外斜肌腱膜及耻骨肌筋膜暴力其上的脂肪淋巴结至阴阜外侧，此时可将手术标本切除或留待外阴广泛切除时整块切除18、如不需行盆淋巴结清除术，即可缝合圆韧带表面筋膜的缺损。将阔筋膜与耻骨肌筋膜缝合，以覆盖股动、静脉。筋膜无法缝合时将缝匠肌上端游离，在距离髂前上棘2cm处将其切断，断端缝合于腹股沟韧带上，创面置入橡皮管引流，从大腿内侧（创面最低处）引出，作负压引流用19、同法处理对侧。441颈淋巴结切除术以前斜角肌旁淋巴结切除术为例。1.体位仰卧位。
15、上半身稍高，背部垫枕，颈部过伸，头上仰并转向健侧。2.切口根据病变部位选择。原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行相一致，以减少损伤及瘢痕挛缩。前斜角肌旁淋巴结切除时，采用锁骨上切口。在锁骨上一横指，以胸锁乳突肌外缘为中点，作一长34cm的横切口。3.切除淋巴结切断颈阔肌，向中线拉开（或部分切断）胸锁乳突肌，辨认肩胛舌骨肌。于锁骨上三角内将颈横动、静脉分支结扎，钝性分离位于斜角肌及臂丛神经前面的淋巴结，结扎、切断出入淋巴结的小血管后，将淋巴结切除。455胃造瘘术 暂时性1.左上腹经腹直肌切口，长约68厘米。进入腹腔后，在胃大小弯之间远离幽门而较方便的胃前壁用中号丝线作两个荷包缝合。周围用盐水
16、纱布垫覆盖，保护腹壁切口和腹腔。在荷包缝合口中央切开胃壁约1厘米长。2经此切口插入橡皮罩状导管3-5厘米深，结扎荷包缝线，将导管周围粘膜翻入。造口若为灌注饮食用，插入的导管应粗些。如胃较大，必要时可加作第三个荷包缝合，每个荷包缝合的间隔约为12厘米。3导管可从左上腹戳口或原切口引出。导管周围的胃壁与壁层腹膜用细丝线间断缝合固定。腹壁切口分层缝合。最后将导管固定在皮肤上。456胃造瘘术 永久性1左上腹经腹直肌切口进入腹腔。用组织钳夹住胃前壁，于胃底和幽门窦之间距大、小弯相等处，将胃壁往上提起，使呈圆锥状。在圆锥体基底部用中号丝线作一荷包缝合，适当拉紧缝线，使圆锥体基底部皱缩起来，但仍保持胃内腔通
17、畅，然后结扎缝线。2再在第一荷包缝合上方毛第二个和第三个荷包缝合。各荷包缝合相距1厘米。然后在第一和第三荷包缝合处的胃壁上，毛810针浆肌层间断缝合，收辈结扎后，就可以使圆锥状胃管的基底部形成活瓣样结构：3关闭腹腔时，先将圆锥形胃管周围的胃壁与腹膜及腹直肌后鞘作间缝合固定：4再与腹直肌前鞘间断缝合固定。5最后将圆锥形胃管顶端周围与皮肤间断缝合固定。461胃溃疡穿孔修补术1 上腹部正中切口或右旁正中切口。进入腹腔后，见大网膜粘着或纤维蛋白沉积较多之处，常为穿孔部位(溃疡穿孔大多在十二指肠球部或幽门部前壁)将腹腔内渗液和漏出的食物残渣吸净。在穿孔的上、中、下部各用中号丝线作横贯穿孔的全层间断缝合，
18、一般缝3-4针，注意必须缝在离穿孔边缘05厘米以外的健康组织上。2取附近大网膜一片覆盖在穿孔上，结扎在修补穿孔的缝线中。注意不要结扎过紧，以免撕裂穿孔边缘组织。网膜上端加一针胃浆肌层和网膜的贯穿缝合。3-穿孔较大或穿孔周围有明显硬变直接缝补穿孔有困难时可取网膜一块作成瓶塞状，塞入穿孔处，缝合结扎缝线，再在穿孔周围用细丝线作间断缝合固定：吸尽腹腔内积液，特别注童隔下、肠襻间和盆腔等部位。直腔渗液较多或穿孔时间已超过12小时者，腹腔应放卷烟引流。分层缝闭腹壁切口。462十二指肠穿孔修补术1上腹部正中切口或右旁正中切口。进入腹腔后，见大网膜粘着或纤维蛋白沉积较多之处，常为穿孔部位(溃疡穿孔大多在十二指肠球部或幽门部前壁)将腹腔内渗液和漏出的食物残渣吸净。在穿孔的上、中、下部各用中号丝线作横贯穿孔的全层间断缝合，一般缝3-4针，注意必须缝在离穿孔边缘05厘米以外的健康组织上。2取附近大网膜一片覆盖在穿孔上，结扎在修补穿孔的缝线中。注意不要结扎过紧，以免撕裂穿孔边缘组织。网膜上端加一针胃浆肌层和网膜的贯穿缝合。3-穿孔较大或穿孔周围有明显硬变直接缝补穿孔有困难时可取网膜一块作成瓶塞状，塞入穿孔处，缝合结扎缝线，再在穿孔周围用细丝线作间断缝合固定：吸尽腹腔内积液，特别注童隔下、肠襻间和盆腔等部位。直腔渗液较多或穿孔时间已超过12小时者，腹腔应放卷烟引流。分层缝闭腹壁切口。