德周口腔门诊病历(4页).doc

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-德周口腔门诊病历-第 4 页德周口腔门诊病历病历号：姓名：男女年龄：初诊日期：地址：电话：其他：健康状况：肝炎 糖尿病 高血压 心脏病 风湿病 癫痫 晕厥 贫血 出血异常 白血病 艾滋病 传染病 其它：正在服用药物及用途：药物过敏：请您与医生一起填好此表格，即使您的情况十分简单，这张表格也非常重要，您的既往病史对于为您制定安全，适当的治疗计划十分重要，此外您的治疗记录绝对保密.此病历不可携带走，需要时可复印。主诉：病史：口腔检查：X光检查：诊断：治疗计划：治疗修复有可能出现的问题：患者签名： 医生签名： 日期：日期治 疗 内 容备注日期治 疗 内 容备注日期治 疗 内 容备注备注：