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1、县级医院感染质量检查评分表(改)(县级医院）医院感染管理质量限制检查表医院名称： 检查日期：检查人：得分：项目 要求 分值 考评要点 扣分缘由 得分 医院感染管理要 求(10 分) 1.有医院感染管理专职人员 2 无专（兼）人员扣 2 分 2.制定医院感染管理各项制度 3 无制度扣 3 分，不全或有错扣 1 分3.开展医院感染管理学问宣教（至少每季度一次）3 未开展扣 3 分，一年一次扣 1 分4.开展医院感染病例监测 2 未开展扣 2 分，已开展不扣分消毒灭菌效果检测 (8 分) 1.运用中消毒、灭菌剂 （1）消毒剂：每季度一次，细菌<100cfu/ml,不得检出致病性微生物 2 未开
2、展扣 2 分，不全扣 1 分（2）灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物 2 未开展扣 2 分，不全扣 1 分2.运用中的紫外线管照耀强度，每半年监测一次 2 未开展扣 2 分，不全扣 1 分3.医疗器械灭菌合格率必需达到 100% 2 未开展扣 2 分，不全扣 2 分 病房 管理(12 分) 1.无菌物品须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作 2 未执行无菌操作扣 2 分 2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出 2 小时不得运用 1 超出时间扣 1 分3.碘酒、酒精注明启用日期，超过一周不得运用 1 未做到扣 1 分4.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，无菌
3、储槽一经打开，运用时间不得超过24 小时，棉签应注明启用时间，运用不超过 24 小时 1 未做到扣 1 分5.湿化瓶、雾化器等每天按规范要求消毒更换，湿化液应用灭菌水 1 未做到扣 1 分6.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区下层为污染区；车上配有快速手消毒剂 1 未做到扣 1 分7.有紫外线下毒的日常监测登记 1 未做到扣 1 分8.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂 1 未做到扣 1 分9.医疗垃圾与生活垃圾分开防漏、防渗防治，符合国家规定 1 10.医务人员洗手规范（抽查医生、护士各一人操作七步洗手）2 洗手不合格扣 2 分项目 要求 分值 考评要点 扣
4、分缘由 得分 口腔科(10 分) 1有器械清洗消毒室 1 无专用室扣 1 分 2.器械的消毒、灭菌应按去污染-清洗-消毒、灭菌程序进行，尽量采纳物理灭菌法灭菌 3 未做到扣 2 分，部分未做到扣 1 分3.凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌 2 未做到扣 2 分4.器械如采纳化学灭菌剂灭菌，必需每周进行有效浓度监测，有登记 1 未做到扣 1 分5常用检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性运用）2 未做到扣 2 分6.为每位患者操作前后必需洗手，操作时必需戴口罩、帽子，必要时戴护目镜 2 未做到扣 2 分内窥镜室 (5 分) 1.科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持
5、室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理 1 未分区扣 0.5 分，不清洁、未消毒扣0.5 分 2.各种内镜应分槽清洗 1 未开展扣 1 分，不全扣 0.5 分3.进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品等必需一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次 1 未开展扣 1 分，不全扣 0.5 分4.消化道、呼吸道内窥镜、阴道及附件的必需一人一用一消毒，每季度进行监测一次 05 未开展扣 0.5 分，不全扣 0.2 分5.内镜清洗、消毒或灭菌应根据卫生部规范执行 05 清洗方法、消毒方法不正确扣 0.5 分6.运用中消毒剂浓度必需每天监测，有记录 05 无记录扣 0.5 分7.有工作人员防护措施 05
6、无防护扣 0.5 分，不全扣 0.2 分检验科(5 分) 1.工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片 2 未戴口罩、扣 1 分，消毒方法有错扣 1 分，未做到一人一换扣 1 分 2.报告单应消毒后发放（打印报告可不消毒）1 未消毒或打印报告扣 1 分3.各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃 2 未分类扣一分，未送医院集中处理扣 2 分项目 要求 分值 考评要点 扣分缘由 得分 手术室(15 分) 1.布局合理、三区划分规范，标记醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉变，表面光滑 1 三区不清扣 0.5 分，不清洁扣 0
7、.5 2.对无菌、一般和隔离手术有严格的管理 1 管理不严扣 1 分3.麻醉用具应定期清洁消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌 1 清洁不够扣 0.5 分，消毒不严格扣0.5 分4.按要求对消毒液、运用中器械、空气、物表、手等进行培育并达标 1 部分未做扣 0.5，未开展扣 1 分5.手术室人员及手术设备管理 3 （1）医务人员必需严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程 1 未严格执行扣 0.5 分（2）严格限制非手术人员进入，必需进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必需更换外出衣服、鞋 1 部分未做到扣 0.5 分（3）手术器
8、械及物品必需一用一灭菌，能压力蒸汽 的避开运用化学灭菌剂浸泡 1.5 部分未做到扣 0.5 分（4）洗手刷应一用一灭菌 0.5 未做到扣 0.5 分6.特别感染手术的管理 1 （1）隔离患者手术通知单上应注明感染状况，术后严格消毒处理 0.5 未注明或未严格消毒扣 0.5（2）术中须要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出 0.5 未做到扣 0.5 分7.严格遵守一次性运用无菌医疗用品的管理规定 1 重复运用扣 1 分8.医疗废物防渗存放，封闭运输 1 未防渗、密闭运输各扣 0.5 分医疗废物管理(5 分) 1.生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，并另盖，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入
9、锐器盒 2 垃圾混放扣 2 分，医疗垃圾未防渗扣 1 分，锐器未放锐器盒扣 1 分 2.垃圾院内密封运输 1 3.暂存点应有明显的警告标识和禁止吸烟、禁止饮食标示，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等平安措施，有洗手设施及笼头，易于清洁和消毒 1 无明显标识扣 1 分，无防盗设施等扣 1 分，无清洁、消毒设施扣 1 分4.医疗废物统一回收处理 1 无统一回收处理或非定点扣 2 分项目 要求 分值 考评要点 扣分缘由 得分 消毒供应 室(10 分) 1.分污染、清洁区、无菌区，线路实行强制通过的方式，不准逆行 1 三区不清扣 1 分 2.墙壁及天花板无裂缝，不落尘，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道
10、1 不清洁扣 1 分3.消毒员持证上岗 1 4.有消毒锅测试登记（工艺、化学监测等），预真空消毒锅每天灭菌前进行 B-D试验，每周一次生物监测并合格，体内置入物灭菌生物监测合格后放行 1 未开展监测扣 1 分，部分未开展扣0.5 分5.每月一次对运用中灭菌液、器械、无菌物品进行培育并达标，每季度对空气、物体表面、手、等进行培育并达标 1 未开展监测扣 1 分，部分未开展扣0.56.无菌物品有明显消毒标记，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名，并在包内外有化学监测标识 1 每 1 个项目不全扣 0.5 分7.进入无菌物品 存放室必需更衣、换鞋，室内清洁工具专用 1 未做到扣 1 分8.无菌物品储
11、存于橱柜内离地>25cm,离顶>50cm，离墙>5cm 1 未做到扣 1 分9.无菌物品存放排列有序，包布、容器清洁、干燥；灭菌包体积不超标 1 一项未做到扣 0.5 分10.一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品储存室 1 未做到扣 1 分一次性运用无菌医疗用品的管 理 (5 分) 1.一次性运用无菌医疗用品必需有省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证，经营许可证盖有红章 1 抽检产品，2.进口的一次性运用无菌医疗用品必需有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械注册证及灭菌日期、失效日期等中文标识 1 抽检 1 个产品 1 分3.物品
12、存放符合要求：1 （1）物品置于阴凉干燥，通风良好的物架上 1 房间潮湿或渗漏扣 1 分（2）物架应离地面>25cm,离墙壁>5cm,离顶>50cm 1 不符合标准扣 1 分项目 要求 分值 考评要点 扣分缘由 得分 消毒药械的管理 (5 分) 1.药品消毒液必需符合国家药品管理要求 1 有 1 不符合扣 1 分 2.消字消毒液必需有卫生部消毒许可批件，并严格根据运用说明进行运用 1 有 1 不符合扣 1 分3.医院自配药剂，配置环境清洁，严格执行无菌技术操作程序和所需浓度精确配制，并根据要求登记配制浓度、日期、有效期等 1 不符合扣 1 分，部分符合扣 0.5 分4.运用部
13、门应精确驾驭消毒药械的运用范围、方法、留意事项：驾驭消毒、灭菌剂的运用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等 1 抽查病房驾驭状况，有 1 错误扣 0.5分5.具有消毒功能的机械须要有卫生部消毒许可证件 1 有 1 不符合扣 1 分血液透析室的管 理(10 分) 1、规章制度及操作规程健全并落实：包括血液透析室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析用水及透析液质量监测制度、一次性用品的管理制度、医院感染的鉴定、报告制度、职业防护制度等。科内感控记录齐全。2 一处不合格扣 1 分 2、配有感应式的洗手、干手装置，抗菌洗手液和手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手消毒 2 一处不合格扣 1
14、分3、对全部新入和转入透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染和肝功能的相关检查，每半年复查 1 次。对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒留意爱护。血液透析室必需对每台透析机进行编号，患者运用的透析机相对固定，并做好记录。每次透析结束后，应当对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元的地面和物表进行清洁和消毒。2 一处不合格扣 1 分4、布局合理，设有办公室、水处理间、配液间、库房、透析打算室、透析治疗室、隔离透析室、污物处理室、更衣室、候诊室、卫生间等；感染病人与非感染病人透析室分别设置；顺手关门。对进入透析室工作人员要求必需更衣、帽、口罩、鞋，方准入内；除透析室的工作人员外，其他人员不得入内。病人进入血液透析室应更鞋。限制探视。2 一处不合格扣 1 分5、洁污划分明确，标记明显；室内清洁，物品放置有序；冰箱及储柜内无私人物品；每日定时通风换气或用动态空气消毒机进行空气消毒 1-2 次，并做好记录。严格执行无菌技术操作。医疗废物分类收集，交医院统一集中处理。2 一处不合格扣 1 分