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1、呼吸困难临床诊疗路径思考（完整版）呼吸困难的临床诊疗路径思索（完整版）摘要 呼吸困难是一种异样不舒适的呼吸感觉，是一种警告，是患者就医的主要缘由之一。呼吸困难是一种混合了多种因素的主观感受，程度与疾病的严峻度可能不一样，而且可导致呼吸困难的疾病众多，导致其诊断和治疗困难。全面的病史询问、体格检查和适当的协助检查有助于呼吸困难的识别、鉴别和有效治疗。对于急性呼吸困难应着重于发觉致死性的严峻病因，刚好抢救；对于慢性呼吸困难着重于发觉病因，对因治疗。呼吸困难是临床常见症状。国外探讨显示，6%27%的成年人曾有呼吸困难的感觉，3%的急诊患者以呼吸困难为主要症状就诊，其中 2/3 患者患有心肺疾病。在特
2、定人群中呼吸困难的发生率更高，如肿瘤患者。对呼吸困难患者诊疗路径的思索主要集中在两个方面：急性呼吸困难患者的病情推断、病因识别和刚好处理，挽救危重患者的生命；慢性呼吸困难患者的病因诊断，尤其是功能性呼吸困难和器质性疾病所致呼吸困难的病因鉴别。一、什么是呼吸困难 呼吸困难是一种异样不舒适的呼吸感觉1。正常呼吸时没有感觉，但随着运动量加大会感觉到呼吸。当通气的需求超过呼吸功能时，就会出现呼吸困难。几乎全部胸部、上腹部器官的病变都可以产生呼吸困难的感觉。呼吸困难的缘由构成困难，包括各种器质性疾病所致的呼吸困难以及和心理、社会、环境因素相关的呼吸困难，有时多种因素所致的呼吸困难相互混杂，为诊断和处理带
3、来肯定的困难。这时，对呼吸困难特征及其病生理机制的深刻相识，将有助于对困难状况进行更为明晰的推断。二、呼吸困难的程度 首先，须要关注呼吸困难的描述2。呼吸困难是一种混合了多种病因的主观感受，可伴有或不伴有客观变更，如呼吸或心率的增快。对于呼吸困难的描述多种多样，而且带有明显的地域色调和习惯。但总的来说，有关呼吸困难的描述大致可分为 3 类：气不够用：感觉缺少空气、吸不够气，文献中描述为空气饥饿感(air hunger)，形容这种感觉的词语包括：气短、气急、气促、倒不上气、吸不究竟、窒息感等；呼吸费劲：感觉呼吸时阻力增大或呼吸肌肌力不足，形容这种感觉的词语包括：喘息、吸气费劲、呼气费劲、呼吸粗；
4、胸闷：即胸部发紧的感觉，呼吸困难的程度与既往运动量和患者的感觉差异有关，常用改良的 Borg 评分(表 1)评价呼吸困难的程度3。但须要留意，呼吸困难的程度与疾病的严峻度可能不一样。 三、呼吸困难诊断的临床思路 对于呼吸困难诊断的临床思路的建立有赖于病史、体格检查和协助检查4。 (一)病史询问只要不是马上致命的呼吸困难，就要询问病史。患者有无心脏、呼吸疾病病史，是否抽烟、酗酒，工作接触史等都特别重要。询问呼吸困难的起病急缓、既往有无类似发作、发作诱因和缓解因素以及伴随症状有助于医生推断呼吸困难的缘由和危急性。有一些呼吸困难的特征可以帮助缩小鉴别诊断范围，如：1呼吸困难的起病是突然还是渐渐出现：
5、突发呼吸困难常见于自发性气胸、肺栓塞、急性冠状动脉综合症、急性肺水肿和过敏；而渐渐出现的呼吸困难可见于肺炎、充血性心力衰竭、气道疾病等。2既往有无类似发作：既往有类似发作常见于慢性心肺疾病，如哮喘、慢性堵塞性肺疾病(COPD)、慢性心功能不全。慢性呼吸困难急性加重时，还需关注加重的诱因，如自行停药、感染、饮食变更(过敏、摄入盐增多)等。3诱因和缓解因素： 典型的端坐呼吸最常见于心功能不全和膈肌麻痹；单侧卧位呼吸困难见于单侧肺疾病、可变的气道堵塞等。4伴随症状：胸痛、心悸、下肢水肿、晕厥、咯血、恶心呕吐等伴随症状也对鉴别诊断有帮助。(二)体格检查体格检查对于诊断呼吸困难病因，发觉须要马上处理的呼
6、吸困难严峻患者特别重要。1生命体征：呼吸困难合并发热，多与感染有关。呼吸困难常合并血压上升、心率增快，但假如呼吸困难和低血压同时出现时，要警惕肺栓塞、心脏疾病、张力性气胸。呼吸困难时，患者常通过增加呼吸频率改善通气和氧合，但呼吸频率正常并不意味患者没有问题。当呼吸困难的患者其他体征没有改善，仅呼吸频率起先下降时，往往提示病情加重，是呼吸即将停止的前兆，须要紧急处理。对于呼吸困难的患者，SpO2 应当作为第 5 个生命体征加以监测。2一般状况：严峻呼吸困难的患者常实行坐位前倾的体位以保持呼吸道通畅；运用协助呼吸肌参加呼吸运动，如缩唇呼吸、点头、肋间隙凹陷，促进气体进入肺部；当患者还可以说整句话时
7、，说明呼吸困难尚不严峻，若说话不能成句，说明呼吸困难严峻；焦虑、烦躁提示低氧，而嗜睡提示出现了高碳酸血症。3胸部查体：对呼吸困难的诊断，胸部检查特别重要，可以揭示呼吸困难的缘由。视诊须要看胸壁有无不对称、畸形、冲突呼吸；触诊胸壁有无压痛、肿物、握雪感。叩诊鼓音提示气胸，浊音提示胸腔积液、肺部病变；听诊须要关注干/湿啰音和支气管呼吸音，当患者出现单侧呼吸音减低时，提示气胸、肺不张、胸腔积液、肺炎；哮鸣音多继发于气道痉挛，如哮喘、COPD、细支气管炎、急性支气管炎等，有时也见于心力衰竭、异物、肺栓塞；湿啰音多提示心力衰竭、肺炎；支气管呼吸音提示肺炎。4心脏检查：须要留意有无心前区隆起、心脏震颤、异
8、样心音、附加音、摩擦音和杂音；S3、S4 提示心功能不全；心包摩擦音提示心包积液，而附加音、杂音提示瓣膜病。5其他器官系统：关注皮肤颜色(苍白/紫绀)、温度、湿度(冷湿/热干)、皮疹(感染)、瘀点(出血性疾病、血管炎、感染)；颈部是否对称，有无红肿、团块等造成气道梗阻，有无颈静脉怒张；腹部有无膨隆，有无冲突呼吸，有无肝大和肝颈静脉回流征；四肢有无紫绀、水肿(对称不对称)、杵状指、静脉扩张和四周血管病变更，肌肉收缩是否有力等。(三)呼吸困难的协助检查检查多样，须要由简洁到困难，由无创到有创。1胸片和心电图：仍是鉴别呼吸困难最平安、经济、有效的无创手段。胸片正侧位可以发觉肺部浸润阴影，鉴别充血性心
9、力衰竭、COPD，除外气胸。当呼吸困难严峻而胸片正常时，须要警惕肺栓塞。心电图可以显示心肌缺血、心包炎、心肌病和心律失常，并作为肺栓塞的协助诊断手段。老年、糖尿病患者的心绞痛可能只表现为呼吸困难，须要做心电图，呼吸困难合并胸痛时，也须要做心电图。2血气分析：呼吸困难无法说明，患者出现神志变更、酸中毒以及呼吸困难较严峻时，须要进行血气分析检查，可检出低氧、高碳酸血症和酸碱失衡。、3其他急诊须要进行的血液检查包括白细胞计数、血红蛋白、心肌酶、脑钠肽、D2聚体、血糖和电解质等。4进一步检查还包括肺动脉 CT 造影、超声心动图、肺功能、运动心肺功能等。5无创检查不能明确诊断可考虑心导管、支气管镜等检查
10、。四、急性和慢性呼吸困难 引起呼吸困难的疾病谱随呼吸困难的发生时间(急性/慢性)、患者年龄以及就诊地点(住院/急诊/门诊)而不同。(一)急性呼吸困难对于急性呼吸困难患者，首要是识别随时可能出现呼吸停止、危及生命的状况。主要表现为：精神极度萎靡、呼吸不稳定、严峻发绀，这时须要尽快对病因做出推断，并尽可能快速地开展有针对性的治疗。对于有危重症表现的患者(如明显的三凹征、大汗淋漓、语不成句、休克等状况)须要及时推断患者的状况。引起急性呼吸困难的疾病可能在短时间内危及患者生命，须要进行的快速检查：是否存在大气道堵塞？表现为典型的三凹征和洪亮的吸气相喘鸣。有无肺脏的通气功能严峻受损？此类患者经常表现为胸
11、廓外形、运动和呼吸音的异样，如胸壁病变，主要见于连枷胸(多根多处肋骨骨折冲突呼吸)，如胸膜病变包括气胸尤其是张力性气胸、血胸，这类患者往往存在明显的胸廓外形异样以及大面积的肺部体征异样，如单侧呼吸音消逝，如充满性气道病变，包括哮喘和 COPD 急性加重，体征经常为肺脏充气过度，呼气相显著延长，乃至宁静肺。有无肺脏的换气功能严峻受损？经常表现为呼吸浅快和明显发绀，常见疾病包括心源性肺水肿(急性左心衰)、非心源性肺水肿(急性呼吸窘迫综合征)、其他病因所致大面积肺实变(如病毒性肺炎)、肺泡广泛填充(如充满性肺泡出血)、肺血栓栓塞。心包疾病。依据患者的临床表现和体检所见，经常可能做出病因推断，必要时须
12、要结合快速获得的协助检查进行推断。一些特别患者的呼吸困难须要特殊关注，如老年人呼吸困难，随年龄增大，心肺缘由所致的呼吸困难比例增加，而且可以合并出现，如冠心病合并COPD，这些患者心肺储备降低，疾病(如肺炎)导致呼吸困难重，死亡率高。老年人呼吸困难诊断困难，症状体征不特异、轻、甚至没有，检查结果影响因素多，因此要特殊关注。前瞻性探讨显示，老年人因呼吸困难急诊就医有呼吸窘迫表现(RR>25，SpO2<93)时，最常见的病因依次为心力衰竭、肺炎、COPD、肺栓塞和哮喘。急性呼吸困难给医生鉴别诊断的时间有限，首先须要考虑致命性的疾病。常见病因依次为：急性左心衰、急性肺栓塞、肺炎、支气管哮
13、喘。(二)慢性呼吸困难慢性呼吸困难的病因诊断是最重要的部分，也能更充分地进行协助检查，缩小鉴别诊断范围5。慢性呼吸困难患者中，3/4 患有呼吸系统疾病。病史和体格检查虽然有助于除外一些常见诊断，但仅凭病史、体检和胸片检查，呼吸困难的诊断错误率高达 33%，因此要结合协助检查的结果进行诊断。1针对心源性呼吸困难，可以从无创心脏检查起先，包括心电图、超声心动图、运动试验。2针对呼吸系统疾病所致的呼吸困难首先须要行胸部影像学检查、肺功能检查，包括通气、弥散功能，支气管舒张试验、支气管激发试验、6 min步行试验等。3针对消化系统疾病：钡餐造影、食道 24 h pH 值监测。在无创检查不能确定诊断的前
14、提下，可以选择须要较困难设备的心肺运动试验，心肺运动试验对于鉴别心源性和肺源性呼吸困难以及器质性和心因性呼吸困难特别有帮助。若仍不能诊断，可选择其他有创检查，如心导管、肺活检等。试验性治疗也是确立诊断的步骤之一，针对病因的特别治疗可以缓解呼吸困难，是确诊呼吸困难病因的最有力证据。由于呼吸困难机制困难，可能由多因素所致，因此当针对性治疗不能完全缓解症状时，不要停止部分有效的治疗，而应当在已有治疗的基础上添加新治疗。五、呼吸困难的治疗原则 呼吸困难的处理是对医生临床实力的考验，患者的一般状况确定其是否须要紧急处理。在临床工作中须要进行广泛的鉴别诊断，并刚好起先初始治疗。假如患者有呼吸窘迫、呼吸衰竭
15、或休克，须要立刻治疗。在治疗中，气道、呼吸、循环是最先考虑的三要素，病情平稳后才能起先进一步的诊治。对于急性呼吸困难的患者首先要保持呼吸道通畅，赐予吸氧，监测 SpO2和治疗效果。呼吸困难患者喜直立，因平卧位呼吸需克服腹腔重量。对于严峻呼吸困难的患者可以让其坐位，减低呼吸功、有利协助呼吸肌工作，削减肺淤血。假如考虑存在上气道堵塞，让患者保持直立位或自觉舒适位置，不要强迫斜卧或躺下，不要用压舌板等可能加重堵塞的检查。一般治疗不能缓解症状，应试用无创呼吸机，无创通气失败或患者病情加重，出现呼吸减慢、神志变更、休克、不能说话、通气不足时须要建立人工气道。当气管插管不胜利时，可考虑使喉罩、环甲膜切开、
16、经气管喷射通气。依据病史、体格检查和协助检查对呼吸困难的病因提示，赐予针对心、肺疾病的特别治疗。心因性呼吸困难也是临床中常遇到的问题。呼吸困难是一种主观感觉，焦虑可以使呼吸困难的感受放大，呼吸又是生命体征中唯一可以有限地人为限制的体征，因此鉴别困难。心因性呼吸困难的特点就是呼吸困难和运动量不成比例，休息时明显，而活动时减轻。病史、体格检查和协助检查都有助于将心因性呼吸困难与器质性呼吸困难相鉴别，特殊是运动心肺功能检查。临床上诊断心因性呼吸困难要非常谨慎，因为低氧同样可以引起精神和心情的变更，因此不要推想心情激烈者的呼吸困难都是心因性的。总之，呼吸困难是一种警告，是患者就医的主要缘由，有可能预示着严峻疾病，医生应当重视。呼吸困难的临床思路和其他临床症状相像，须要由常见病到少见病、由器质性疾病到功能性疾病依次考虑，对于急性呼吸困难着重于发觉致死性的严峻病例，刚好抢救，对于慢性呼吸困难着重于发觉病因，对因治疗。