《全乳晕入路腔镜甲状腺切除术23例报告 腔镜甲状腺切除术.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《全乳晕入路腔镜甲状腺切除术23例报告 腔镜甲状腺切除术.docx（8页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、全乳晕入路腔镜甲状腺切除术23例报告 腔镜甲状腺切除术 摘 要 目的：探讨行腔镜全乳晕入路手术治疗甲状腺疾病的临床应用价值。方法：行经双侧乳晕三孔法腔镜甲状腺手术患者23例，建立操作空间，注入CO2(压力58mmHg)，用超声刀切割、分别甲状腺组织和血管；术中爱护喉返神经、喉上神经及甲状旁腺。结果：23例手术均获胜利，其中甲状腺囊肿切除术5例，甲状腺腺瘤切除术10例，结节性甲状腺肿8例，术后1例迟发出血再次腔镜下止血胜利，1例胸部少量皮下积液，经引流治愈。术后随访效果满足。结论：全乳晕入路腔镜甲状腺手术是一种平安志向的手术方法。 关键词 乳晕 腹腔镜 甲状腺切除术 doi:10.3969/j.
2、issn.1007-614x.2012.01.062 腔镜甲状腺腺叶切除手术具有传统手术无法比拟的美容效果，此技术应用于临床后就始终备受关注，但由于设备及技术条件的限制，至今尚未广泛开展。2008年10月2010年12月开展经全乳晕入路腔镜甲状腺手术23例，现报告如下。 资料与方法 本组患者23例，均为女性，年龄1957岁。甲状腺囊肿5例，甲状腺腺瘤10例，结节性甲状腺肿8例，肿块直径1.05.0cm，甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿中伴囊性变病例。术前检查肿块边界清晰，表面光滑，活动度好，甲状腺功能、声带均正常，术前均行彩超、CT检查明确肿块的大小及位置。术前无肝、肾、心、肺严峻合并症，患者均无甲
3、状腺手术史，术前常规体位训练。 手术方法及特别手术器械：30腔镜，5mm超声刀头，专用皮下穿刺棒，皮下注射针，加长型trocar，采纳气管内插管全麻。取仰卧位，生理盐水500ml加入肾上腺素1ml配成“膨胀液”，在右乳晕“3”点位置用“膨胀液”注射一个皮丘，然后作一长1cm的弧形切口，深度达深筋膜层，用50ml的注射器将250300ml“膨胀液”用专用注水针由小切口向上拟皮下分别的皮下注射，用无损伤皮下分别棒从小切口进入皮下层，多次穿刺胸前壁皮下预分别范围，穿刺后用纱布条从体外从小切口挤出“膨胀液”，由切口置入10mm特别套管(加长型)及30腔镜，注入CO2气体(压力6mmHg)，后在右乳晕“
4、9”点，左乳晕“12点”位置沿乳晕缘各取0.5cm切口，于乳腺前皮下置入(加长型)套管，直视下用超声刀分别颈阔肌的深面分别棒穿刺分别后剩余的组织，向上分别达甲状软骨，两侧分别到胸锁乳突肌外侧，完成皮下手术操作空间的建立。用超声刀切开颈白线，分别甲状腺前肌层，颈前肌层依据手术显露须要可以经同侧颈外贯穿缝合向外牵拉，显露甲状腺。用超声刀干脆将结节及四周部分腺体切除。甲状腺双叶次全切除术时，先将左侧甲状腺切除后先取出，再切除右侧甲状腺。结节性甲状腺肿将单侧或双侧甲状腺部分切除即可，甲状腺创面不须要缝合，用000可汲取缝线缝合颈白线和舌骨下肌群，将一根剪有侧孔的引流管从舌骨下肌层插入甲状腺切面处，再将
5、引流管从左或右侧乳晕切口引出。依次皮内缝合切口并固定引流管，引流管持续负压吸引。 术后处理：保持引流管通畅，持续负压吸引，术后23天拔除引流管，胸壁可加压，削减皮下渗血所致的淤紫和积液，术后用止血药和抗菌素23天。 结 果 本组23例手术均获胜利，手术时间109.223.4分钟，术中出血2112.2ml，引流液量48.415.1ml，甲状腺肿物直径1.05.0cm。行肿物切除，单侧或双侧甲状腺部分切除。术中常规行快速冰冻病理检查，病理检查结果：囊肿甲状腺瘤结节性甲状腺肿。术后1例迟发出血再次腔镜下止血胜利，1例胸部少量皮下积液，经引流治愈，无中转开放手术。术后住院时间47天，平均5.31.1天
6、。术后无感染，无神经或甲状旁腺损伤等严峻并发症。术后随访120个月，无复发，患者对手术美容效果均满足。 讨 论 甲状腺肿块性疾病的常用治疗方法是手术切除，但传统的甲状腺手术术后颈部瘢痕给患者造成很大的心理阴影。2002年仇明等报道了国内首例颈部无瘢痕内镜甲状腺切除术(SET)1，之后国内相继胜利开展了腔镜甲状腺切除术，该手术既能切除甲状腺病变组织，又不影响患者颈部美观。所以腹腔镜下经乳晕、胸前壁、腋窝、胸骨切迹上及锁骨上5种入路术式应用而生，并在不断改进。采纳全乳晕入路腔镜甲状腺切除术行手术治疗甲状腺肿块性疾病23例，手术顺当，美容效果更好，更符合现代人的审美观。 手术空间的建立与维持：戴晓江
7、等通过腔镜双侧甲状腺手术的全乳晕入路与胸乳入路的比较2，认为全乳晕入路不仅与胸乳入路具有同样平安有效的临床效果，更有近乎完备的美容效果。李永利等开展全乳晕入路腔镜甲状腺切除术3，国内其他学者也通过开展此项手术，疗效得到临床证明，有较好的美容效果。认为由于女性乳房皮肤松驰能顺应术中器械的移动牵拉，手术难度与胸乳入路无明显差异，女性乳晕大通过牵拉可以增加右乳晕Trocar之间的距离，降低手术操作难度，所以此手术更适合女性，到目前为止，经全乳晕入路腔镜甲状腺切除术美容效果最佳。 对于手术空间的维持，在腋窝和乳晕入路手术中。一般只能应用CO2灌气法。在23例6mmHgCO2灌注压下的手术中，未见CO2
8、灌注压导致的有关并发症。 手术适应症和禁忌症：认为手术适应证和禁忌证与手术者的阅历干脆相关，因为首先须要保证手术的效果。目前的手术适应证包括：甲状腺实质性单结节最大直径6cm，囊性结节直径可以超过6cm；度肿大以内的原发或继发性甲亢(术前经过充分打算)。禁忌证包括：严峻的重要脏器功能不全。全身状况差不能耐受全身麻醉；难以订正的凝血功能障碍；既往有颈部放疗史或有甲状腺炎病史；甲状腺癌术后复发的较大而固定的实质性肿物：甲状腺实质性单结节最大径6cm或甲状腺肿大度以上以及甲状腺恶性肿瘤须要扩大切除及淋巴结清扫者。因为手术技术及设备限制，选择病例范围较窄，肿物直径5cm，均为囊肿、腺瘤、结节性甲状腺肿
9、。因甲亢手术中出血多，难度大，所以暂未选择此种病例。 腔镜甲状腺手术的术后并发症：全乳晕入路腔镜甲状腺手术与其它入路腔镜甲状腺手术的术后并发症基本相同，目前较多的报道除了传统手术常见并发症外，还有由于CO2气体灌注导致的皮下气肿，纵隔气肿，气体栓塞，高碳酸血症甚至颅内压上升等。Bellantone等也通过试验后发觉4，腔镜甲状腺手术皮下充气压力限制在10mmHg以内时，不会发生明显的高碳酸血症和不利的血流淌力学改变；超过15mmHg时，会发生高碳酸血症和中度的酸中毒症状；超过20mmHg时，会发生严峻的高碳酸血症和酸中毒，认为腔镜甲状腺手术CO2压力限制在10mmHg以内是平安的，应避开气压超
10、过15mmHg，以避开对代谢和血流淌力学的不利影响，本探讨发觉压力限制在58mmHg是完全可以完成手术的。另外，腔镜甲状腺手术常见由于分别皮下造成的并发症，术中分别不当简单导致误入皮下脂肪层，损伤皮下小血管甚至真皮层，导致术后脂肪液化、皮肤瘀斑、红肿，皮肤灼伤等。由于腔镜的放大作用，术中可清楚辨明甲状腺四周的血管和神经等结构，更能降低对喉上神经、喉返神经、颈总动脉、甲状旁腺损伤发生率，超声刀的运用，止血效果牢靠，降低了术中、术后出血发生率，增加了手术的平安性。避开及削减此类并发症的关键在于娴熟驾驭甲状腺的解剖结构、传统的甲状腺切除术、腔镜操作技术及超声刀正确运用。神经损伤的发生与操作者的手术娴
11、熟程度、手术操作的规范性、手术选择的适应症、手术设备有关。 腔镜甲状腺手术的“微创”理念：腔镜甲状腺手术是否为“微创”手术仍有争议，认为腔镜甲状腺手术只是满意了外观及心理上的“微创”，对机体而言事实上是一种“巨创手术”；认为其全身及局部的炎症反应相对于传统手术是增加的。但Wang等通过20例腔镜甲状腺手术与19例传统开放甲状腺手术术后IL-65、肿瘤坏死因子、C反应蛋白等与炎症反应相关的指标进行比较，发觉两者无明显差别。国内外其他学者也得出类似结论6。由此来看，腔镜甲状腺手术时机体的炎症反应未必会明显增加。采纳加长型Trocar，减小了颈前、胸前皮下分别面积，进一步减轻对身体创伤，并且全乳晕入
12、路腔镜甲状腺切除术的美容效果较其他入路腔镜甲状腺手术更佳，就美容效果而言进一步弥补了手术对患者身体创伤，故“微创”效果更佳。 存在的问题：虽然腔镜甲状腺切除术在不断发展、成熟，还存在着很多问题，并且有些问题到目前还没方法解决，如丢失了术者对目标器官的干脆触诊，无法精确估计肿块大小、与邻近组织器官的关系等，由此可能漏切甲状腺小结节和误切解剖部位不典型的甲状旁腺，及损伤邻近脏器等，以及不易正确估计甲状腺组织的残存量以至于术后甲状腺功能低下，或手术后甲亢复发等，手术时间长，手术费用高；就此手术对身体创伤而言，微创效果不明显等，经全乳晕入路腔镜甲状腺切除术手术切口与目标器官距离更远，故对手术医生技术要
13、求更高等，设备条件、手术医生技术水同等诸多因素严峻限制此手术方式在临床的推广应用。信任随着腔镜甲状腺切除术的发展、成熟，这些问题都能得到解决。 全乳晕径路腔镜甲状腺手术和传统的甲状腺手术及其它入路腔镜下甲状腺切除术手术效果相同，但是经全乳晕入路腔镜甲状腺手术创伤小，患者复原快，且将微小切口开在更加隐藏的位置，具有更简单同时处理双侧病变，美容效果更好。手术适应症广等优点，在目前全部入路腔镜甲状腺切除术中具有最佳的美容效果，很受患者欢迎，是治疗甲状腺疾病平安、有效、志向的手术方法，值得临床推广应用。 参考文献 1 仇明,丁尔迅,江道振,等.颈部无瘢痕内镜甲状腺切除1例J.中华一般外科杂志,2002
14、,17(2):127. 2 戴晓江,吴良平,唐新智,等.腔镜双侧甲状腺手术的全乳晕入路与胸乳入路的比较J.中华普外科手术学杂志,2010,11(4):401-405. 3 李永利,王存川,江奎.31例全乳晕径路的腔镜甲状腺切除术的体会J.中国现代一般外科进展阅历论坛,2010,13(7):581-582. 4 Bellantone R,Lombardi CP,Rubino F,et al.Arterial PC02 and cardiovascular function during endoscopic neck surgery with Calbon dioxide insufflationJ.Arch Surg,2001,136(7):822-827. 5 Wang M,Zhang T,Mao Z,et al.Effect of endoscopic thyroidectomy via anterior chest wall approach on treatment of benign thyroid tumorsJ.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(2):149-152. 6 孙志刚,陆涛,卢榜裕,等.腔镜与传统甲状腺手术对机体免疫功能的影响J.中国微创外科杂志,2009,9(1):62-65.