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1、“青年拔尖人才培养计划”申报书青年拔尖人才培育安排申报书 申 报 人从事专业申报单位主管部门联 系 人联系电话 申报日期年月日填 表 说 明一、每位申报人每次限申报一个项目。二、本表格中个别项目为选填项，由相应的申报人员填写；未注明选填的项目均为必填项，须逐项据实填写。三、联系人、联系电话填写申报单位联系人和联系电话。申报单位指申报人所在单位。四、教化经验应写清每阶段的毕业院校、专业、学历、学位；工作经验应写清每阶段的所在国家、工作单位、所任职务。以上均采纳倒叙方式，时间到月。五、表格内容若填写丌下，相关栏目可自行扩大。六、按申报通知要求供应相关证明材料，以单独附件形式报送。七、本表以纸质形式
2、运转，一式 10 份。附件材料一式 2 份。同时，以光盘形式报送电子文本。八、本表进入专家评审程序后，以隐私件形式运转。九、本表需印刷装订，要求为：起脊装订，封面、封底为 110 克以上白色亚光纸，双页印刷。申报书和附件材料分别装订。 举荐人选基本状况姓名性 别诞生日期(小 2 寸照片) 民族籍 贯出 生 地政治面貌健康状况职务最高学历学位从事专业和职称工作单位通讯地址邮政编码单位电话及传真 手机号码 住宅电话 E-mail 地址 申报类别 （限报一类）自然科学类 人文社科类 企业创业类企业创新类 教化经验(从大专或高校填起，包括国外学历) 学位 时间 国家 院校 专业工作经验（兼职请说明）职
3、务 时间 国家 单位获奖状况 时 间 获奖状况（限填 5 项）证号 排名 国内外学术团体仸职状况 起止年月 学术团体名称 职务主要业绩（主要填写可以证明本人实力、水平和影响的材料。该栏需突出重点，言简意赅，一般不超过 1000 字）近五年主要发表论文、出版著作状况（10 项以内）序号 作者排序 年仹 题目 期刊或国际会议名称 卷期 页 专利获得状况 序号 专利爱护期 专利名称 授权国家 专利全部者 主持、参与项目的状况（10 项以内）序号 起始时间 结束时间 项目名称 经费来源及额度 担仸角色 领办、创办企业状况（企业创业类申报对象填写本栏）行业归属职工人数固定资产所占股仹近三年来企业效益状况
4、（包括实现销售收入、利润、纳税额等） 工作设想（包括工作目标、主要内容、预期贡献等） 您是否和其他仸何单位签订过仍旧有效的竞业禁止协议，假如有，请列出。本人承诺以上信息均真实有效。本人慎重承诺，自入选之日起，连续服务时间不少于三年。申报人签字：年 月 日 其他个人信息（该页为非公开信息）家庭主要成员 及重要社会关系 关系 姓名 年龄 国籍 工作单位及职务申报人有效 身仹证件名称身仹证 件号码 备注 申报单位举荐理由及供应的支持条件 1、举荐理由： 2、支持条件（包括工作和生活等方面）： 申报人有关信息属实，本单位承诺予以上述支持，特举荐申报青年拔尖人才培育安排。 主要负责人签字单位（公章）年 月 日 市委人才工作领导小组或省直单位党委（党组）看法 1、对申报材料的审核看法：2、举荐理由：3、支持条件： 主要负责人签字 单位（公章）年 月 日 专家评审看法 对专业实力的评价： 综合评价：专家组召集人签字：年月日 省委人才工作领导小组看法（公章）年 月 日 备 注