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1、外科腹部锐器伤的诊治体会腹部闭合性损伤定义 R656.1 A 1004-7484(2010)08-0b-02 对2005年1月2009年12月间收治的102例腹部锐器伤患者的临床资料进行分析,报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组均为腹壁穿透性刀伤,102例中男99例,女3例,年龄1755岁,其中2035岁者占82%。来院就诊时间最短15min,最长6h。其中刀刺伤98例,自残刀刺伤2例,刀砍伤2例;空腔脏器损伤62例,约占61%,实质脏器损伤30例,约占29%,肠系膜损伤29例,均合并肠裂开,腹主动脉损伤1例,合并股动脉损伤1例。 1.2 诊断方法 对伤情及全身状况进行综合分析,
2、检查伤口及伤道,明确是否为穿透伤,界定有无腹膜炎,必要时进行腹腔穿刺并分析结果。对腹部影像学资料(立位腹平片、B超、CT等)进行分析。通过以上方法,大多可基本明确有无内脏损伤以及可能损伤的脏器,有时需剖腹探查才能最终明确诊断。本组术前诊断单纯腹壁损伤7例,93例术前诊断合并有内脏伤并均经手术证明,2例术前考虑合并有内脏损伤,结果为阴性探查,总体诊断精确率98%。 2 结果 单纯腹壁损伤7例,赐予清创缝合腹壁伤口,注射TAT或TIG,予全身支持治疗及抗感染治疗,并亲密监测生命体征,视察治疗数天,均痊愈出院;行剖腹探查手术治疗95例。其中阴性探查2例,2次手术1例。94例痊愈,术中死亡1例(合并股
3、动脉损伤,探查结果为右肾下极裂伤)。 3 探讨 3.1 腹部锐器伤的诊断 腹部锐器伤本身诊断并不困难,关键是因锐器伤多合并有内脏损伤,而且多脏器复合伤的几率较大,另外失血量及损伤部位的推断也易偏差。有许多病例虽然伤口位于腹部,却合并膈、胸腔脏器的损伤,伤口位于胸部却合并腹腔脏器的损伤,须要临床医生全面收集资料,具体询问受伤过程(应力的角度、力气、方向等),细致分析,尽可能做出全面、精确的推断。 在腹部穿透伤病例中,需明确是否有剖腹探查指征,体征及腹部B超、CT对诊断帮助较大。本组7例保守治疗患者中,除切口四周轻度压痛外,其余部位均为阴性体征。有5例行腹部CT检查,未见腹腔内异样,结合患者一般状
4、况予以保守治疗胜利。本组小肠裂开患者中,立位腹平片发觉膈下游离气体阳性率仅为42.9%,故实际工作中不能以此作为诊断空腔脏器损伤的惟一依据。在全部合并腹腔内大出血患者中,有1例血红蛋白为97g/L,故不能仅以血红蛋白值作为推断腹腔内出血量的依据,应结合其他资料综合推断。 3.2 治疗 腹部穿透伤,大多需手术治疗,手术本身可以进一步明确诊断同时可以作相应的治疗,以免延误病情。本组有7例行单纯缝合腹壁伤口。其余均剖腹探查,阴性探查2例。 手术探查指征:难以订正的休克;腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者,肠鸣音渐渐削减、消逝,出现腹胀者;全身状况恶化趋势,失血者;腹腔穿刺阳性者。少量膈下游离气
5、体不能成为探查的肯定指征,有可能外界气体自伤口进入,本组2例阴性探查中有1例立位腹平片提示膈下游离气体,探查中未发觉空腔脏器损伤。 探查细致,俗话说“找刀尖”。不能忽视的几处损伤:膈肌、前壁损伤的空腔脏器的后壁,尤其是胃后壁、肠管系膜侧、腹膜后血肿、输尿管的探查。1例因术后持续低血压患者,二次探查发觉腹膜后血肿;另1例左腰腹刀扎伤,术后行静脉肾盂造影示左侧输尿管狭窄。另外十二指肠,升、降结肠亦为易遗漏部位。不能轻信刀扎伤后协助检查的阴性结果,应亲密视察患者生命体征及症状。本组3例小肠裂开患者术前协助检查无阳性结果,于伤后69h出现腹痛及腹膜炎体征。实质脏器损伤多以出血多为特点,肝脏伤口若又深又窄,不能单纯缝合或填塞止血,应放开伤道直视下逐一结扎血管、胆管。 注意多脏器损伤的可能。仔细比对腹壁伤口的内外口,对伤道的走形和刺伤的力度多做几种可能性的假设。另外,对损伤处四周组织,脑海里肯定要有清楚的立体解剖概念。切不行想当然,否则就会留下致命的隐患。 总之,腹部锐器伤的状况多种多样,有的较为困难,对医患双方均是风险程度较高的一种急腹症。要求我们在临床工作中,具体采集临床资料,细致分析,仔细思索,不断提高临床诊治水平,更好地为患者服务。 作者单位: 1.黑龙江省七台河矿业精煤集团公司医疗中心总医院154600 2.黑龙江省哈尔滨市第九医院普外科150001