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1、功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南(草案)正常妇女的月经周期为2435 d，经期持续27 d，平均失血量为2060 ml。凡不符合上述标准的均属异常子宫出血(abnormal uterine bleeding)。异常子宫出血涵盖的范围较大，既包括器质性疾病所致的异常子宫出血也包括功能失调性子宫出血(功血)。功血有多种月经紊乱形式，且其内分泌机制不同。目前，功血的临床处理方法多样，且略显繁杂，因而就这一妇科常见病提出规范化诊断治疗原则十分必要。一、功血的定义及分类 定义：功血是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。分为无排卵型功血和有排卵型功血两大类。分类：1无排卵型功血：青春期及绝经过渡
2、期常见。因下丘脑一垂体-卵巢轴发育不完善或卵巢功能下降导致无周期性排卵，临床表现为出血失去规律性(周期性)，间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。 2有排卵型功血：有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期。有排卵型功血常表现为：(1)月经过多：指月经周期规则、经期正常，但经量80 ml。常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素等血管舒缩因子分泌失调所致。(2)月经间期出血：又可分为：黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不全两类。前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后才有正式月经来潮，以后又
3、常淋漓数日；后者因黄体期孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。黄体功能异常者常合并不孕或者流产。围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。出血期7 d，出血停止数天后又出血，量少，多数持续13 d，时有时无。目前，国内尚无大样本量的关于功血的流行病学统计资料，国外资料则集中在月经过多方面。WHO资料显示，在育龄期女性中，19有月经过多。由于相关资料尚不多，有待更全面的临床观察和相应的流行病学研究。二、功血的诊断(一)诊断依据功血的诊断须根据病史、身体检查和相应的辅助检查综合得出。1病史：包括患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月经失调的内分泌疾
4、病或凝血功能障碍性疾病病史，以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等，还应包括已进行过的检查和治疗情况。仔细询问患者的月经情况，了解出血类型是鉴别功血与其他异常子宫出血的最主要依据。2身体检查：检查有无贫血、甲状腺功能低减、甲状腺功能亢进、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及宫体病变；注意出血来自宫颈柱状上皮异位面局部还是来自宫颈管内。3辅助检查：根据病史及临床表现常可做出功血的初步诊断。辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否有合并症。辅助检查主要包括：(1)全血细胞计数：确定有无贫血及血小板减少。(2)凝血功能检查：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、
5、血小板计数、出凝血时间等，排除凝血功能障碍性疾病。(3)尿妊娠试验或血人绒毛膜促性腺激素B亚单位(BhCG)检测：除外妊娠。(4)盆腔超声检查：，解子宫内膜厚度及回声，以明确有无官腔占位性病变及其他生殖道器质性病变等。(5)基础体温(BBT)测定：不仅有助于判断有无排卵，还可提示黄体功能不全(体温升高天数1 1 d)、黄体萎缩不全(高相期体温下降缓慢伴经前期出血)。当BBT呈双相，月经间期出现不规则出血时，可鉴别出血是发生在卵泡期、排卵期或黄体期。(6)激素水平测定：适时测定孕酮水平可确定有无排卵及黄体功能，测定甲状腺素水平可迅速排除甲状腺功能异常，测定催乳素及其他内分泌激素水平以利于鉴别诊断
6、。(7)诊断性刮宫或官腔镜下刮宫：当异常子宫出血病程超过半年，或超声检查发现子宫内膜厚度12 mm，或患者年龄40岁时，首次就诊可考虑采用诊断性刮宫或官腔镜下刮宫，以了解子宫内膜情况。(二)诊断流程功血的诊断应按照下列步骤进行。见图1。1确定异常子宫出血的模式：月经周期、经期、经量都异常为不规则出血。月经问期出血是指两次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血和黄体期出血。2除外器质性疾病：这是诊断功血的关键。功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及医源性出血相鉴别。少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。3鉴别有无排卵及无排卵的病因：有
7、排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。根据BBT、出血前59 d的孕酮水平或适时取子宫内膜进行病理检查即可鉴别。三、功血的治疗(一)无排卵型功血的治疗1止血(1)性激素：无排卵型功血的治疗首选应用性激素。1)孕激素：孕激素治疗也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期内即有撤退性出血，适用于血红蛋白80 gL、生命体征稳定的患者。具体用法如下：黄体酮：20一40 mg，肌内注射，每日1次，共35 d。地屈孕酮(其他名称：达芙通)：10 mg，口服，每日2次，共10 d。微粒化黄体酮胶囊(其他名称：琪宁)：200300 mg，口服，每日1次，共10 d。醋酸甲羟
8、孕酮(MPA)：610mg，口服，每日1次，共10天。2)雌激素：雌激素治疗也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血红蛋白80 gL的青春期患者。具体用法如下：苯甲酸雌二醇：初始剂量34 mg/d，分23次肌内注射，若出血明显减少，则维持；若出血量未见减少，则加量，也可从68 mg/d开始，每日最大量一般不超过12 mg。出血停止3 d后开始减量，通常以每3天递减13量为宜。结合雌激素：25 mg，静脉注射，可46 h重复1次，一般用药23次；次日应给予结合雌激素(其他名称：倍美力)37575 mg/d，口服，并按每3天递减13量为宜。也可在2448 h内开始用口服避孕药。结合雌激素
9、：每次125 mg或戊酸雌二醇(其他名称：补佳乐)每次2 mg，口服，每46小时1次，血止3 d后按每3天递减13量为宜。各种雌激素治疗过程中，当血红蛋白增加至90 gL以上后，均必须加用孕激素治疗，以达到撤退性出血的目的。3)复方短效口服避孕药：适用于长期而严重的无排卵出血。目前使用的是第3代短效口服避孕药，如去氧孕烯炔雌醇(其他名称：妈富隆)、孕二烯酮炔雌醇(其他名称：敏定偶)或复方醋酸环丙孕酮(其他名称：达英-35)，用法为每次12片，每812小时1次，血止3 d后逐渐减量至每天l片，维持至第21天本周期结束。4)高效合成孕激素：高效合成孕激素可使子宫内膜萎缩。从而达到内膜萎缩和止血目的
10、，此法不适用于青春期患者。炔诺酮(其他名称：妇康片，0625 mg/片)治疗出血量较多的功血时，首剂量为5 mg，每8小时1次，血止23 d后，每3天递减13量，直至维持量为每天2550 mg；持续用至血止后21 d停药，停药后37 d发生撤退性出血。也可用左炔诺孕酮15225 mg/d，血止后按同样原则减量。(2)刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期妇女应首先考虑使用刮宫术，对未婚、无性生活史的青少年，除非要除外内膜病变，不轻易选择刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血，或需要行子宫内膜组织病理学检查者。对于B超
11、检查提示官腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断的准确率。(3)辅助治疗：一般止血药包括氨甲环酸(其他名称：妥塞敏)每次1 g，每天23次，或酚磺乙胺(其他名称：止血敏)、维生素K等。1)丙酸睾酮：具有对抗雌激素的作用，可减少盆腔充血和增加子宫张力，减少子宫出血，并有协助止血作用。2)矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。3)矫正贫血：对中、重度贫血患者在上述治疗的同时，可给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。4)抗炎治疗：对出血时间长，贫血严重，抵抗力差或有合并感染临床征象者，应及时应用抗生素2调节月经周期采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停
12、药后多数患者可复发，需采取措施控制周期，防止功血再次发生。(1)孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮1020 mgd，共10 d，或微粒化黄体酮胶囊200300 mg/d，共10 d，或MPA 412 mg/d，分23次口服，共1014 d。酌情应用36个周期。(2)口服避孕药：口服避孕药可很好地控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。(3)雌、孕激素序贯疗法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是
13、否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯疗法。绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者，按绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南修订草案(2006版)处理。(4)左炔诺孕酮宫内缓释系统：可有效治疗功血，原理为在官腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制子宫内膜生长。3手术治疗对于药物治疗效果不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者及内膜病理为癌前病变或癌变者，应考虑手术治疗。(I)子宫内膜去除术：适用于激素等药物治疗无效或复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤(2)子宫全切除术。(二)有排卵型功血的治疗1月经过多的治疗(1)药物
14、治疗：1)止血药：氨甲环酸口服每次1 g，每天23次，可减少经量54；经量200 ml者，应用后92的患者经量80 ml，无栓塞性疾病增加的报道。不良反应为轻度恶心、头晕、头痛等。也可应用酚碘乙胺、维生素K等。2)官腔放置左炔诺孕酮宫内缓释系统：放置后，该系统可在官腔内释放左炔诺孕酮20ug/d，有效期一般为5年。使用该系统过程中，经量可明显减少，20一30的使用者可出现闭经，但使用的最初6个月可能发生突破性出血。左炔诺孕酮官内缓释系统副作用少。3)高效合成孕激素：使用高效合成孕激素可使子宫内膜萎缩。(2)手术治疗：子宫内膜去除术、子宫全切除术或子宫动脉栓塞术。2月经间期出血的治疗:建议先对患
15、者进行12个周期的观察，测定BBT，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。(1)围排卵期出血：止血等对症治疗。(2)经前期出血：出血前补充孕激素或hCG，卵泡期应用枸橼酸氯米酚促排卵以改善卵泡发育及黄体功能。(3)月经期延长：周期第57天，给予小剂量雌激素帮助修复子宫内膜，或枸橼酸氯米酚促卵泡正常发育，或在前个周期的黄体期应用孕激素促进子宫内膜脱落。(4)口服避孕药：可适用于上述各种月经间期出血，口服避孕药可很好地控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般于月经第15天开始，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期。来源：中华医学会妇产科学分会内分泌学组 中华医学会妇产科学分会绝经学组9 / 9