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1、中风后认知功能障碍（卒中后认知功能障碍）诊疗方案（试行） 一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准一中医病证诊断疗效标准（ZY/TOOL 1-94）”，患者有明确的中风病史, 且中风后3个月内出现以下病症，其程度足以影响日常正常生活 能力（排除运动障碍影响）者。（1）主要病症一智力衰退：注意力不集中，健忘，计算力、 定向力、理解力、判断力减退。（2）次要病症一行为改变：行为幼稚、笨拙，不注意个人 卫生等。情感改变：情感幼稚，情绪易激惹；或表情呆板、反 应迟钝，表情冷淡，自私多疑，哭笑无常。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，即可确诊。2.西医诊断标准：参照
2、临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学 会编著，人民卫生出版社）中有关脑卒中（脑梗死或脑出血）和血管 性认知功能障碍诊断标准。（1）脑卒中，有病症体征及神经影像学证据。（2）认知功能较前减退，记忆功能及一项或一项以上认知功能损 害（定向、注意力、语言、视空间功能、执行功能和行为等）神经心 理测试证实。如简易智能检查量表（MMSE）评分:按教育程度分界值： 文盲17分；小学20分；中学或以上24分。（3）以上两种疾病具有相关性。即痴呆的发生在明确的卒中后33.临床总体印象变化量表（CIBIC）：基于临床医生访谈时的总体印象改变。访谈范围涉及认知、精神、行为、生活能力、社会功能各 领域的变化。（二）
3、评价方法可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。分别在入 院后1-2天和入院后第20天（必要时）及出院前3天内：采用MMSE、 MOCA、NCSE综合评价其总的认知水平及各个认知域（注意力、记忆 力、思维、视空间等）认知水平。采用改良的Barthel指数量表评价 独立生活能力水平。采用CIBIC评价总体印象改变。个月内；起病较快，病程呈阶梯样进展。（二）证候诊断肝肾阴虚：沉默寡言，迟钝呆滞，记忆减退，头晕目眩，耳鸣， 腰膝酸软，五心烦热，口干，舌红少苔，脉细数。脾肾两虚：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含 糊，词不达意，伴腰膝酸软，气短懒言，肌肉萎缩，食少纳呆，腹痛 喜按，
4、舌淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，少苔或无苔，脉沉细弱， 双尺尤甚。痰浊蒙窍：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终 日不语，呆假设木鸡，伴不思饮食，脱腹胀痛，口多涎沫，头重如裹， 舌淡，苔白腻，脉滑。瘀血内阻：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常， 行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌暗或有瘀斑瘀点, 脉细涩。二、治疗方案（一）康复治疗方法：1.留针状态下认知康复训练本方法先行针刺治疗，治疗结束后在留针状态下（头针、耳穴） 进行相关认知训练与康复措施。（1）针刺治疗体针及头针主穴：百会、神庭配穴：感知障碍加神门（双），记忆障碍加太溪（双），思维障碍加太 冲（双）。操作
5、方法：配穴按常规手法操作，平补平泻手法；百会、神庭进针方 向从前至后，针刺0. 81寸，深度到达帽状腱膜下，捻转得气后， 加电针，波形为连续波，强度以患者可耐受为度，15 min后改变为 疏密波，以防电适应。电针30分钟结束后去除电针及配穴，继续留 头针1小时。留针期间，每隔30分钟捻转1次，直至出针。留针期 间同时进行认知功能训练。耳穴可取神门、皮质下、心、肾、脑点等穴，每次取2-3个穴位，取 王不留行粘贴相应耳穴，次日取下。隔日一次。（2）认知功能训练注意力的训练主要运用刺激-反响法，即让患者在听觉或视觉刺激环境里训练。 训练的内容按照注意力的分类可分为连续性、选择性、转移和分配性 等注意
6、训练，如：划销作业提高注意的连续性；从图像或汉字中找不 同，从号码本中找需要的 号码，从菜单或分类广告找到指定内容 以提高注意的选择性；随口令切换两种不同的作业，听写训练等以提 高注意的转移性与分配性。定向力训练：在医院内每天汇报当天时间、地点、家庭地址、以及家属名字等。 在家属陪同下外出，在真实的小区环境或病人的生活小区环境作实地训练。记忆力训练:训练的方法可分为记忆训练课程、外在记忆辅助工具以及环境适 应。A.记忆训练课程：先将3-5张绘行日常生活中熟悉物品的图片 卡或字卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看5秒，看后将卡收去， 让患者说出所看到的物品的名称或汉字，反复数次，成功后逐渐增加 卡
7、的数目；可以即时回忆，也可隔1、5、10分钟再回忆，有助于瞬 时记忆、短时记忆、长时记忆多方面的改善。听写 号码、读短文、 听新闻报告或听 留言后回答具体问题。同时教会患者改善记忆障 碍的对策如PQRST法、联想法、视意象、语义细加工、首词或关键词 记忆法、编故事等方法。B.外在记忆辅助工具：记事本是一种最通用有效的方法。要求 患者在记事本上理出事情的主要成分及关键词，开始时每15分钟为 一段作记事，记忆能力提高后可延长间隔时间。另一种辅助用具是活 动日程表，将每天的日常生活活动制成大而醒目的时间表贴于患者床 头处，并逐步规律化。C.环境适应：物品放置要有条理，突出要记住的事物。将常用物 品如
8、钥匙、钱包、 本等放在病房床头柜显眼处，每次用过后再放 回原来固定的地方。思维训练：A.比拟和分类：对不同物品分类训练，出示成对的有共同点的物 品或事物让其指出共同之处。B.推理：包括图形或数字找规律的非语言推理和言语性推理题， 从一般到特殊的推理训练等，漫画和文字的乱序重组练习。C.思维策略和问题解决训练：作预算训练；假设问题的处理。并注意将这方面的训练应用到实际的日常生活活动之中。单侧忽略训练：训练目的是提高患者对忽略侧肢体及事物的注意以及防止忽略 侧肢体受到损伤。A.视觉搜索训练：通过促进对忽略的视觉的搜索，提高对忽略侧 的注意。在整个桌面上方硬币或积木让患者逐一捡起或数数；给图画 涂色
9、；划销指定的字母、数字、形状等。训练由易到难，搜索目标由 少到多，搜索速度由慢到快。B.交叉促进法:健侧上肢越过中线在患侧进行作业活动。C.感觉刺激：对忽略侧进行各种感觉输入刺激；站在患者的忽略 侧与他谈话或进行训练；向忽略侧翻身；在患者忽略侧内用色彩鲜艳 的物体或手电筒光提醒他对该侧的注意等训练。D.功能代偿：进食时提醒不要忘吃忽略侧的食物；穿衣、修饰时 将患者推到镜子前面梳理等训练与指导；把忽略侧的轮椅车闸柄加长 并做上记号、忽略侧脚托涂上颜色或做标记等。结构性失用：A.作业：复制几何图形、用积木复制结构、图画拼图等复制练习， 训练过程从简单的图形或熟悉的人、动物或物品开始。B.适应性训练
10、：让患者完成已经局部完成的课题，在此基础上， 加大训练的难度，在结构或功能活动场所中逐步增加环境中空间关系 的复杂性。如常用物的排列、堆放和有次序的堆积等。计算力训练根据患者程度由浅入深，可进行数字的认识、大小比拟，基本运算， 数字游戏或作业等训练。计算机辅助的认知训练运用电脑模拟各种不同的认知练习及游戏，刺激患者的认知功能恢 复，患者只须以鼠标单键或手指触摸屏幕作答。2 .灸法主穴：百会、足三里配穴：风池、神阙操作方法：艾条温和灸，每次取主穴1-2个，配穴1-2个，每穴灸 10-15分钟。3 .物理因子疗法予脑电仿生电刺激仪改善脑功能。4 .传统导引术假设运动功能尚可，可练习太极拳。通过太极
11、拳（以云手为主）柔 和、协调、均匀的运动诱导患者到达心松体静，精神自养的作用。假设 认知障碍较轻，可练习简化8式太极拳。练拳时精神贯注，排除杂念 的意识状态，与身体运动相结合，有利于修复和改善高级神经中枢功 能，起到健脑益智强身的作用。（二）辨证论治口服中药、中成药1 .肝肾阴虚治法：补益肝肾，填精养神推荐方药：六味地黄丸加减。熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻中成药：六味地黄丸、知柏地黄丸等。2 .脾肾两虚治法：补肾健脾，益气生精推荐方药：归脾汤合还少丹加减。熟地、当归、枸杞子、山茱萸、 杜仲、山药、牛膝、远志、菖蒲、白术、当归、黄茂中成药：归脾丸、肾气丸等。3 .痰浊蒙窍治法：豁痰开窍，
12、健脾化浊推荐方药：涤痰汤加减。半夏、陈皮，茯苓、竹茹、胆南星， 枳实、石菖蒲中成药：安脑丸等。4 .瘀血内阻治法：活血化瘀，开窍醒脑推荐方药：通窍活血汤加减。桃仁、红花、当归、川苜、赤芍、丹 参、菖蒲、郁金中成药：通心络、血府逐瘀胶囊等。（三）静脉滴注中药注射液可辨证选用具有益气、活血化瘀、醒脑开窍作用的中药注射液静脉 滴注。如：黄茜注射液、丹红注射液、丹参川苜嗪注射液、灯盏细辛 注射液、银杏叶制剂、醒脑静等可以选择使用。（四）内科基础治疗参照2005年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定 的中国脑血管病防治指南。主要包括：并发症的预防和治疗、血 压血糖的调整、合并感染及发热的处理原那
13、么与方法等。（具体内容参 照指南原文）。参照临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）关于血管性痴呆治疗章节，予相应抗痴呆药物 药物治疗。（五）护理1基本护理：内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、 皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。2 .情志护理护理人员主动关心患者，因人而异地通过抚慰、解释、劝导、鼓励 等措施到达缓解患者特异的个性化心理问题。耐心解答患者问题，建 立信任融洽的护患关系，帮助患者重建信心。3 .平安护理由于合并认知功能障碍，且常伴随焦虑、抑郁以及孤独感等情绪, 应更强调平安问题。平时不但要防止烫伤、坠床、跌倒、碰伤等意外
14、伤害，还要预防自伤、自杀等发生。家属24小时陪护不离患者身旁, 清除患者周围环境中的危险物品，为患者带好手腕带或填好平安卡片 并让其随身携带，以备走失时利于寻找。4 .饮食调护：中风患者饮食宜清淡，防止肥厚之品及辛辣刺激食物，保持二便通畅，注意营养调配、饮食有节，勿暴饮暴食。(1)肝肾阴虚：调节睡眠起居时间规律，鼓励听轻音乐，保持心情 舒畅。饮食以补阴滋养肝肾为主，药膳方：百合山药粥。(2)脾肾两虚：多予户外活动，常晒阳光，多鼓励患者参与娱 乐活动。饮食以补肾健脾为主。药膳方：山药枸杞粥(3)痰浊蒙窍：多沟通了解患者心理变化，采取适当安抚技巧避 免患者情绪躁动。饮食上以健脾化浊为主。药膳方：山
15、药萩米粥。(4)瘀血内阻：观察患者的情绪变化和日常饮食，防止情志刺激, 勿惊恐忧郁，防止复中。饮食以活血化瘀为主。药膳方：黄茂桂枝 粥5 .健康宣教：通过各种途径进行康复健康宣教，包括小手册、 宣传板、图像、导引操等，且每周集中进行一次具有中医特色的健康 教育，包括生活起居、情志、饮食、服药、康复等多方面。出院时， 发放具有中医药特色健康教育资料。通过定期的家访和患者来院的互 访，不断提高照顾者的护理技能，指导照顾者掌握与痴呆患者交流的 方法，以减轻其心理压力。三疗效评价(一)评价标准1 .认知功能恢复评价：采用MMSE、MOCA、NCSE综合评价其总的 认知水平及各个认知域(注意力、记忆力、思维、视空间等)的变化 情况。2 .日常生活能力评价：采用改良的Barthel指数量表评价衣食住行、个人卫生等日常生活能力，即患者独立生活能力水平的提高。