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1、山东省高层次优秀中医临床人才培养计划病案姓名性别男年龄25 岁民族汉职业工人婚况已婚住址威海竹岛办事处病历号或住院号初诊日期病历摘要发现乙肝小三阳9个月，肝功正常。时有左胁痛，曾服护肝片，效果不佳。 就诊时症见：乏力、腹胀、左胁胀痛、口干苦、视物易疲劳，查体：慢性 肝病面容，皮肤巩膜无黄染，舌尖红、苔薄，脉弦细。肝功：ALT130U/L, AST72U/Lo B超示：肝实质光点稍粗大，脾厚4.0cm。病因病机 分析肝失疏泄，气机不畅，故见左胁胀痛、腹胀；肝木乘土，脾虚不运，气血 生化乏源，故见乏力、视物疲劳、脉细。证属肝气郁结、肝脾两虚。中医诊断疾病 诊断胁痛证候 诊断肝气郁结、肝脾两 虚治那
2、么治法疏肝解郁、健脾养血代表方剂逍遥散加减方药或其它 治疗方法柴胡15g、佚苓15g、白术12g、郁金15g、内金15g、杭芍10g、丹参15g、 当归12g、赤芍10go15付 水煎服，日一剂，早晚分服。西医诊断慢性乙型肝炎西医治疗诊疗经 过摘要 （复诊）病症体征变化病机演变及转归治疗方药变化二诊诸症减轻、脉弦细 肝功：ALT80U/L AST44U/Lo B 超： 肝实质光点稍粗 大，脾厚3.7cm.主证减轻，病情好转 加党参以扶正健脾加党参20g三诊四诊诊疗效果评价本病案辨证准确，用药得当，疗效明显，表达了中医药在慢性乙肝治 疗中对病症、肝功的改善及肝纤维化的预防有较好优势。按语及体会肝病患者多表现为肝脾同病、气血同病，故疏肝健脾、行气活血为最 基本的治法，并可启效改善肝血流量，进而改善肝纤维化，预防早期 肝硬化的发生。专家点评