妇科大病历范文(15页).doc

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1、-妇科大病历范文-第 15 页妇科大病历范文*医院手术记录姓名：* 年龄：35岁 性别：女 手术日期：临床诊断：1、手术前左附件肿物性质待查：畸胎瘤？ 2、慢性宫颈炎手术后：1、左卵巢囊性良性畸胎瘤 2、慢性宫颈炎麻醉方法：连硬外 麻醉医师：* 输血量：0手术名称：左卵巢囊肿剔除术手术医师：* * * 手术护士：*手术时间：开始 9 点 分 完毕 10 点 5 分 共用 1 小时 5 分钟手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾单，于下腹正中作一长约12cm纵形切口，梭形切除原手术疤痕，逐层开腹，电凝止血，洗手入盆腹腔探查：子宫前位，大小正常，质中，活动可，左卵巢增大别形成56

2、5cm3偏囊性肿物，沉甸感，表面光滑，活动可，右卵巢约212cm3大小，部分手术性缺如，双输卵管正常，考虑做左卵巢畸胎瘤，逐行左侧肿物剔除术。 徒手托出肿物，纱垫保护周围组织，近找出肿物与正常卵巢分界，沿血管较少区弧形切开卵巢皮质，提起切缘，沿其与囊肿壁间隙钝性逐步将肿物剥除，送冰冻为良性畸胎瘤。妥善出血，用3/ 0肠线间断缝合基底部，剩于卵巢其边缘连续锁扣式缝合以重建卵巢。查各创面无活动性出血，盐水清洗腹腔，置生物蛋白胶于创面处，清点纱布器械对数无误，逐层关腹。术中出血50ml，生命体征平稳，尿管肠，色清，麻醉满意，手术顺利，安返。标本肉眼所见：剔除之肿物565cm3大小偏囊性，表面光滑，切

3、开内见油脂及毛发 签名：妇科手术记录手术日期年月日 开始时间 结束时间 全程时间时分 术前诊断：阴道前壁膨出 术中诊断：阴道前壁膨出 手术名称：阴道前壁修补术 手术者： 助手：， 护士： 麻醉方式：硬腰联合 手术经过： 体位：膀胱截石位 皮肤消毒：碘伏 切口部位、方向、长度：无 引流材料名称：导尿管 数目：1根 放置部位：膀胱 送验标本名称：阴道壁 术中用药（麻醉药品除外）： 输血： 患者麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒阴部皮肤，铺无菌巾单，布置术野。金属导尿管排空膀胱，指示膀胱附着点。鼠齿钳夹持宫颈向下牵引，于宫颈前缘、阴道壁及两侧结缔组织内注入1:20万肾上腺素溶液。电刀于膀胱附着点下方做

4、“”型切开，达宫颈侧缘阴道壁。钝性分离其下筋膜及膀胱间疏松结缔组织，剪除多余的阴道前壁。3/0薇乔线2个荷包缝合膀胱筋膜，处女膜外缘2/0薇乔线间断“8”字缝合。阴道壁成形后阴道内塞入碘仿纱布2块。清点纱布、器械无误后，术毕。 术程顺利，术中麻醉满意，血压平稳，术中导出尿液约400ml，色清，术中出血不多，补液1500ml，术后安返病房，剪除的阴道壁组织送病检。 妇科手术记录姓名 性别病区 床号 住院号 手术日期年月日 术前诊断：子宫肌瘤 CIN1 术中诊断：子宫肌瘤 CIN1 手术名称：全子宫切除术 手术医师： 助手医师： 麻醉方式：全麻 手术经过： 麻醉成功后，患者取仰卧位，腹部常规消毒铺

5、巾后，取下腹正中纵切口长约10CM，依次切开皮肤，皮下组织,，剪开筋膜，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，打开腹膜，暴露腹腔。 洗手探查：见子宫如男拳大小，前壁，后壁及右宫角有多个肌瘤，大者4*3CM，小者如蚕豆大小，双侧附件无明显异常。 两把长弯分别钳夹两宫角上提子宫，围垫纱布： 1.处理圆韧带： 暴露左侧圆韧带，两把中弯钳夹左圆韧带，钳间切断，7号丝线缝扎残端。同法处理右侧圆韧带。 2.处理附件： 暴露左侧附件，中弯钳夹左输卵管峡部和左卵巢固有韧带，钳尖达阔韧带无血管区，切断。7号丝线双重缝扎残端。同法处理右侧附件。 3.下推膀胱： 剪开膀胱腹膜返折，下推膀胱至宫颈外口下。 4.处理子宫血管

6、： 钳夹切断左宫旁疏松组织，暴露左侧子宫血管，钳夹切断。7号丝线双重缝扎残端。同法处理右侧子宫血管。 5.处理宫骶韧带： 暴露宫骶韧带，紧贴宫颈 钳夹切断左宫骶韧带。7号丝线缝扎残端。同法处理右侧宫骶韧带。 6.处理主韧带： 暴露左侧主韧带，一把COCOL钳垂直钳夹切断左主韧带。7号丝线缝扎残端。同法处理右侧主韧带。 7.环切阴道壁： 一块干纱布围垫宫颈，于宫颈前壁纵行切开宫颈至宫颈外口。两把组织钳钳夹宫颈外口断端，环形剪开阴道穹隆。组织钳钳夹阴道残端，活力碘消毒残端，并填入阴道。 8.缝合阴道残端： 1号Dtxon线连续褥式缝合阴道残端，两侧韧带残端分别缝于阴道残端两侧。4号丝线间断缝合宫颈

7、筋膜。 9.盆腔腹膜化： 1号丝线间断缝合后腹膜，残端包埋于后腹膜外。 术毕，清理盆腔，清点纱布及器械无误，常规关腹，依次缝合筋膜，皮下组织，皮内缝合皮肤。术后取出阴道内纱布。 手术经过顺利，术中出血约*ML，输液*ML，导尿*ML。术中麻醉效果好。术后病人清醒，安返病房。 术后剖视子宫，见子宫内包块成漩涡状，内膜无明显异常，给家属过目后送病检。 妇科手术记录姓名：XXX 性别：女 科室：妇 床号：37 床 住院号：575000 时间：*年*月* 术前诊断：先天性无阴道、始基子宫 术后诊断： 先天性无阴道、始基子宫 手术方式：乙状结肠代阴道术 手术者：XXX、XX 助手：XXX、XXX、XXX

8、、护士1人 麻醉液：腰麻液 麻醉医师：XXX 麻醉方式：腰硬联合 麻醉成功。摆放膀胱截石位。常规消毒、铺巾、护皮。取下腹正中切口长约12cm，逐层开腹。 探查：盆腔底腹膜镰形增厚皱襞，两侧延续连接梭性实性始基子宫（左侧约2cm1cm1cm大小，右侧约1cm1cm大小），子宫外侧连接正常解剖结构的输卵管及卵巢。乙状结肠系膜背面浆膜与左侧盆壁腹膜呈膜性粘连，乙状结肠供应血管分布略有变异。 操作：分离乙状结肠系膜背面粘连延展系膜；试牵乙状结肠近端(CD)可达耻骨联合缘。展露乙状结肠系膜，对光背面观测其血供正常解剖分布略变异；根据乙状结肠动脉分布情况，标记预取的所需肠段约14cm；取肠段：试钳阻断乙状

9、结肠动脉、左结肠动脉降支及乙状结肠直肠动脉的吻合支，确定拟切断肠管处血供良好；扇形剪开肠系膜腹膜；切断相关吻合支，缝扎；游离吻合口处系膜(1cm)；切取、游离所需乙状结肠段长约15cm待用；消毒，分两层常规吻合乙状结肠，吻合口容拇指腹(2+cm)；缝闭肠系膜两面；缝闭AB端并包埋；造穴成型阴道：展露前庭,可见完整痕迹处女膜，于该处作U型切口，钝锐性分离出现生理穴道间隙；扩延穴道容3指(6.0cm)，上达盆底腹膜。上下结合顺利贯通穴道, 定向下牵CD端肠段入穴达前庭处女膜缘；游离缘位于右侧，系膜缘位左侧；缝闭系膜蒂缘于盆底腹膜并腹膜化,以防内疝形成。缝闭乙状结肠系膜腹背面。冲洗清理腹盆腔。清点器

10、械、纱布无误，逐层关腹。2-0 Dexon定向间断缝合CD缘于处女膜环位置；清理“阴道”，容3指(6cm)松，深12cm；填压油纱;置12号Foley尿管；7号丝线U字缝阻大阴唇及纱布卷1针；肛诊:（）。 手术顺利，麻醉效果良好，血压平稳，术中出血约100ml，尿液200ml，淡黄清亮。补液15000ml，术后血压100/60mmHg，患者安返病房。 标本检查：无。 妇科手术记录姓名：XXX 住院号：* 时间：*年*月*日 术前诊断：子宫脱垂(II度轻)、膀胱重度膨出、宫颈延长症、原发性高血压 、冠心病 术后诊断：子宫脱垂(II度轻)、膀胱重度膨出、多发子宫肌瘤、宫颈延长症、原发性高血压 、冠

11、心病 手术方式：经阴全子宫切除术+阴道前后壁修补术 手术者：XXX 助手：XXX、XX、实习同学一人 麻醉剂：1%利多卡因等 麻醉医师：XXX等 硬膜外麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道术野，铺巾，护肛，导尿。 钳夹宫颈前唇，阴道壁粘膜下注射10%催产素盐水50ml，上自尿道下沟，下至膀胱宫颈附着处稍下方倒三角形切除部分阴道前壁组织，并向后环形切开阴道侧壁及后壁，分离膀胱宫颈间隙推开膀胱。钳夹宫颈后唇，分离直肠宫颈间隙推开直肠。 腹膜外暴露骶韧带，钳夹、切断，10号线、7号线双重缝扎。腹膜外暴露主韧带，分次钳夹、切断，10号线、7号线双重缝扎，留7号线备用。钳夹、切断、10号线、

12、7号线双重缝扎子宫血管。打开膀胱子宫返折腹膜和子宫直肠返折腹膜，正中缝线标记。向两侧扩大腹膜切口，将宫体翻出，沿子宫左旁分次钳夹、切断左侧卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带及宫旁组织， 10号线、7号线双重缝扎各断端，留10号线备用。同法处理右侧，切下子宫。检查双侧卵巢均正常，已萎缩。4号线连续缝合盆底腹膜，将各韧带残端置于腹膜外。双侧各韧带残端所留缝扎线对应打结。 钝性+锐性分离阴道壁两侧至3点、9点，以4号线从膀胱后壁两侧缘荷包缝合及间断U型缝合使膀胱恢复生理位置。修剪阴道前壁多余组织，以2/0可吸收线缝合阴道壁。沿阴道后壁粘膜边缘切开，分离阴道壁与直肠之间隙约至深6cm，正中剪开，两侧暴露出肛

13、提肌断端，以7号线对应缝合两侧肛提肌断端，剪除部分阴道后壁组织，以2/0可吸收线缝合阴道壁及皮下组织。2/0可吸收线皮内缝合皮肤。插无菌Foley尿管。阴道内填塞纱布一块。术后肛诊未及异常。 手术顺利，出血约300ml，输血400ml，麻醉效果可。术中导尿2次，尿色清，量约300ml，术后血压14/9Kpa。术后送病人安返病房。 术后剖视子宫，切面肌层均质，宫腔内膜光滑，宫底有343cm大小肌瘤，切面成漩涡状，另有3个直径1cm左右小肌瘤，已萎缩。术后标本送病理检查。 妇科手术记录手术记录 科室 * 病房 * 床号 * 住院号 * 姓名 * 性别 * 年龄 * 时间 * 术前诊断 ： 子宫肌瘤

14、 记录时间 * 术中诊断 ： 子宫肌瘤 手术名称 ： 全子宫切除术 手术医生 * 助手医生 * 器械护士 * 麻醉方法 ：连硬外麻 麻醉师 * 手术经过： 1.患者取仰卧位，常规消毒腹部手术野、铺巾。取腹部纵切口，逐层切开腹壁进入腹腔。 2.探查：子宫稍大，形态尚规则，宫体左侧壁近宫底部肌瘤，增大约1615cm大小，向左侧阔韧带内生长，与肠管有多处粘连，双侧输卵管、卵巢未见明显异常，手术行全子宫切除术。 3.分离肌瘤与肠管粘连，钳夹、切断、缝扎左侧子宫圆韧带，沿肌瘤表面打开阔韧带，钝锐性分离肌瘤与周围组织，注意勿损伤左侧输卵管，暴露肌瘤蒂部，钳夹、切断、缝扎，行肌瘤切除。 4.提起子宫，大纱垫

15、排开肠管。 5.钳夹、切断、缝扎右侧子宫圆韧带。 6.钳夹、切断、缝扎左侧输卵管峡部与作卵巢固有韧带，同法处理对侧。 7/.打开膀胱子宫腹膜返折，下推膀胱。 8.分离子宫旁疏松结缔组织，暴露子宫血管，平子宫峡部钳夹、切断、缝扎左侧子宫动静脉，同法处理对侧。 9.紧贴子宫钳夹、切断、缝扎左侧子宫主韧带，同法处理对侧。 10.紧贴子宫钳夹、切断、缝扎左侧子宫骶韧带，同法处理对侧。 11.沿阴道穹隆顶端环切，行子宫切除，断端以络合碘棉球消毒3次，以1/0可吸收线连续缝合阴道残端。残端两侧分别与同侧子宫主骶韧带残端缝合加固。 12.结扎出血点，左侧阔韧带创面行止血纱2块及止血海绵2块压迫止血，检查创面

16、无渗血，盆腔腹膜化。 13.清理腹腔，清点器械、纱布无误，常规关腹。 14.术中患者生命体征稳定，手术经过顺利，麻醉效果满意，术中出血约100ml。 15.切除物给家属过目送病检。剖视标本：子宫稍大，左侧壁肌瘤，剖面见漩涡状结构，内膜光滑。 妇科手术记录姓名：*性别：女年龄：*岁 术前诊断：先天性无阴道无子宫 拟施手术： 乙状结肠代阴道成形术 术后诊断：先天性无阴道无子宫 手术医生：*第一助手：*第二助手：* 麻醉方法： 手术过程： 1.取膀胱截石位，麻醉成功后，常规消毒皮肤及外阴，铺巾，暴露手术野，上导尿管，分离腹直肌，游离腹膜外脂肪，剪开腹膜，打开腹腔。 2.术中见子宫缺如，双侧输卵管及卵

17、巢未见异常，左侧附件与乙状结肠系膜粘连，钝性分离粘连，创面电凝止血，盆腔无积液及其它粘连。 3.测量乙状结肠系膜长度和盆腔深度，估计所取乙状结肠长度18cm,在乙状结肠与直肠远端部缝二针作为标记，为所取肠段的远侧端，由此向上取18cm，再缝一针作为标记，为所取肠段的近侧端。 4.观察所选取肠段肠管盲端与系膜血管搏动良好，保留乙状结肠动脉主干，于造取肠段的远侧端缝线标志处自乙状结肠动脉根部切口系膜的左右处结扎脉根部终末支及其系膜中的小血管。同法切开近侧端肠系膜，结扎切断在结肠动脉降支及其系膜间的小血管。在切取肠段的两切点处，游离乙状结肠肠管各约2-3cm长，分别于此两切点各钳夹两把查肠钳，于两钳

18、之间切开肠管，消毒肠腔。 5.切取肠段的远侧端用1#丝线间断缝合封闭，并保留缝线以作牵引用。其近侧端用1#丝线连续缝合封闭，以备阴道用。 6.分别用4#丝线荷包缝合保留肠管的两断端，分别放置肠道吻合器装置，固定吻合肠管，吻合口渗血处1#丝线间断缝合，检查吻合良好。 7.于阴道前庭凹陷处，相当于处女膜环部V形切口，切开黏膜并向上游离，分离尿道，膀胱与直肠间隙，直达盆腔腹膜处，于痕迹子宫结节下方横形切开盆底腹膜约6cm，在阴道造穴中用卵圆钳向上顶，使上、下相连，并扩大通道可容三横指。 8.将切取肠段远侧端牵引缝线下置阴道口，于缝线下约处切断肠管缝合封闭端，用1#丝线分别于上、下、左、右四点，相对应

19、缝合阴道穴口与结肠断端。同法缝合其余部分。术后缝合处无出血，保留所有的缝合丝线尾部，盆底腹膜切口与乙状结肠前后左右，用1#丝线各间断固定一针，再用1#丝线连续缝合肠系膜前后叶腹膜，并固定游离下置的乙状结肠系膜和后腹膜，将切取肠血管，近侧端固定于相当于骶岬处的后腹膜上。 9.用甲硝唑溶液冲洗代阴道的肠腔，然后用反士林碘仿纱布和硅胶管制成的阴道横置于阴道内，再将所保留的丝线置上、下、左、右，相对应打结，再包裹凡士林纱布、硅胶管，接引流袋，置正敷料。 10.检查吻合肠管，血运良好，清理腹腔。于肠管吻合处放置引流管，经腹腔引流，清点器械纱布无误后逐层关腹，固定引流管。 11.手术经过顺利，术中麻醉效果

20、可，失血约600ml,补液约3000 ml,尿色清亮，量约200 ml，生命体征平稳，术毕安返病房。 妇科手术记录手术记录 科别：妇科住院号：*日期：*年*月*日 姓名：*性别：女年龄：43岁 术前诊断：子宫腺肌病，子宫肌瘤 术后诊断：子宫腺肌病，子宫肌瘤 手术名称：阴式子宫切除术 手术医生：*助手：* 手术日期： *年*月*日*时*分 麻醉方式：硬膜外麻醉 麻醉者：* 手术经过：麻醉成功后患者取截石位于手术台上，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾。用金属导尿管导尿，阴道拉钩拉开阴道，见宫颈下唇轻度糜烂，宫颈钳钳夹宫颈并向外牵拉，于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道壁，两侧达侧穹隆，分离膀胱与阴道间隙，

21、上推膀胱达膀胱子宫反折处，打开反折腹膜，置拉钩于腹膜腔，牵开切口；将宫颈向前上方牵引，在阴道后壁与宫颈接合处环行切开阴道壁，两侧与前壁切口相连，分离宫颈与直肠间隙，打开后穹隆的腹膜，向两侧扩大切口，置拉钩，牵开切口。Ligasure钳夹左侧主骶韧带，闭和血管，切断。Ligasure钳夹左侧子宫动静脉，闭和血管，切断。同法处理右侧.将宫体自后穹隆牵出。Ligasure钳夹右侧输卵管根部、卵巢固有韧带、闭和血管，切断。钳夹右圆韧带，闭和血管，切断。同法处理左侧.子宫如60+天妊娠样大小，表面见多个结节，质硬，直径约12厘米，双侧附件未见异常。剖开子宫，见内膜欠光滑，前壁增生明显，无肌层侵润，查无出

22、血。清点器械敷料如数。0/1号可吸收线同时缝合盆腔腹膜及阴道壁。碘伏纱布2块阴道填塞压迫。术中麻醉满意，血压平稳，出血约80ml，输液1500ml，置入弗雷氏尿管，尿液清。术后标本送病理。 妇科手术记录手术记录 科别：妇科住院号：*日期：*年*月*日 姓名：*性别：女年龄：28岁 术前诊断：腹膜后盆腔包块 术后诊断：腹膜后表皮样囊肿 手术名称：腹膜后囊肿剥除术 手术医生：*助手：* 手术日期： *年*月*日*时*分 麻醉方式：硬膜外麻醉 麻醉者：* 手术经过：患者麻醉成功后平卧位于手术台上,常规消毒手术野，铺无菌单。取耻骨联合上横切口长约8cm，切开皮肤、皮下脂肪，剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直

23、肌，剪开腹膜探察：子宫正常大，表面光滑，双侧附件未见明显异常。右侧子宫骶骨韧带前下方扪及囊性肿块，肿块大部及下界突向阴道与直肠间隙，边界清不活动，因肿块位置较深，无法完整分离取出，决定行包块中、上部分钝性分离后切开囊壁，将囊内灰白色粘稠脂样物吸尽（量约200 ml）后，钝性将囊壁完整分离剥除.冰冻病理：腹膜后表皮样囊肿。温盐水冲洗腹腔，查无活动出血，1/0肠线8字缝合关闭囊腔，术中肛诊检查直肠黏膜光滑无异常。核对器械敷料无缺后逐层关腹，术中血压平稳，出血约50ml，尿管通畅，色淡黄量约200ml。术中输液1000ml 妇科手术记录姓名：XXX 时间：*年*月*日 历时360分钟 术前诊断：卵巢

24、癌、直肠癌 术后诊断：卵巢癌粘液性囊腺癌（IIIc期）、直肠低分化腺癌 手术方式：双侧附件切除+大网膜切除术+直肠癌根治术 手术者：XXX、XXX（普外科） 助手：XX、XXX、XXX、护士等 麻醉剂：安氟醚 麻醉医师：XXX等 取平卧位，复合诱导，气管插管成功，施行全麻，麻醉成功后，常规消毒、铺巾、护皮， 切除下腹正中左旁刀口疤痕长约14cm，逐层切开腹壁。 探查：见腹膜与大网膜部分粘连，分解粘连。淡黄色腹水约400ml。探查右结肠沟、肝、膈、脾、左结肠沟、肠管表面脏、壁层腹膜无异常，大网膜多枚实性结节，直径2cm。腹主动脉旁淋巴结无肿大。子宫缺如。双侧卵巢囊实性包块，右侧约20cm15cm

25、12cm大小；左侧约12cm10cm8cm大小，包膜局部有破裂约5cm，周围无明显粘连。双侧输卵管未见异常。直肠与乙状结肠交界处及一5cm4cm4cm大小质硬实性包块，乙状结肠与直肠间挛缩成角明显。决定行双侧附件切除+大网膜部分切除术并请普外科医师台上会诊。 操作：双附件切除术：穿刺抽吸右卵巢肿瘤囊性区，吸出约1500ml暗红色液体，减张后提出腹腔。打开右侧骨盆漏斗韧带，高位钳、断、扎、缝扎卵巢血管，切除右侧卵巢肿瘤及输卵管，送冰冻病理检查，缝扎断端。同法切除左侧附件。 大网膜切除术：沿横结肠由左至右分次钳、断、扎大网膜根部，切除大网膜。快速病理报为：“右卵巢癌粘液性囊腺癌”。 直肠癌根治术：

26、请普外科XXX副主任医师、XXX主治医师上台会诊，游离乙状结肠与直肠上段，切取直肠包块表面部分组织送冰冻检查，快速病理报为：直肠旁低分化腺癌。台下征求家属意见，同意切除肠道癌块，行骶前直-结肠吻合术，并签字为据。分离直肠侧窝及骶前间隙，清除淋巴脂肪组织。距肿瘤外5cm选定吻合口，打开相应肠系膜，结扎相应血管。游离吻合口处1cm肠壁，与选定点切断肠管，切除肿瘤，消毒断端。患者摆放膀胱截石位，由肛门送入CDH33肠吻合器，常规吻合断端。台下检查切缘肠环完整。检查无活动出血，5%GS反复冲洗腹腔，间断缝合后腹膜与直肠浆膜。清点纱布器械无误，逐层关腹。腹腔内留置引流管一根，骶前留置腹膜外引流管一根。

27、手术顺利，麻醉满意，血压平稳，出血约500ml，持续导尿清。补液3250ml，血浆250ml，红细胞2u。术后血压120/70mmHg，患者送至苏醒间，苏醒后安返病房。 标本检查：卵巢肿瘤、大网膜大体如术中所述，直肠剖视见粘膜有一2cm2cm大小火山口样溃疡，质硬，达浆膜层。肠切缘分别送检。 妇科手术记录姓名：XXX 性别：女 科室： 妇 科室：加3 住院号： * 时间：*年*月*日 术前诊断：卵巢癌期 术后诊断；卵巢癌期 手术方式：全子宫+双附件+腹膜内双侧盆腔淋巴结清扫+大网膜+阑尾切除术 手术者：XXX 助手：XXX、XXX、XX、护士1人 麻醉剂：全麻液等 麻醉医师：XXX等 麻醉方式

28、：全麻 麻醉成功后患者取平卧位，常规消毒、铺巾、护皮，取下腹部左旁正中切口长约16cm，逐层开腹至腹腔。吸出淡黄色浑浊腹水约3000ml。 探查：子宫正常大，质韧，包裹于右卵巢肿瘤间，后壁与直肠前壁粘连；右侧卵巢一囊实性菜花样包块约101010cm大小，无明显包膜，质脆，与阔韧带后叶、右侧盆壁及后穹隆粘连；左侧附件囊实性包块433cm；壁层腹膜增厚，大网膜表面可探及数个灰白色结节，约大小；乙状结肠脂肪垂及直肠前壁有粟粒样结节，膀胱后壁片状侵润，其余肠管及胃、肝脏、脾脏、膈肌未探及异常，腹主动脉旁未触及明显肿大淋巴结。 安放自动拉钩，悬吊膀胱，排垫肠管。 子宫+附件切除：钝性分离右侧卵巢包块周围

29、粘连，游离、高位钳、断、扎右侧漏斗韧带，钳、断、扎输卵管及固有韧带，切下包块送检快速病理，提示腺癌；分别钳、断、扎双侧圆韧带及左侧漏斗韧带，剪开阔韧带腹膜；，钳、断、扎双侧骶韧带；剪开前反折腹膜，下推膀胱，分别钳、断、扎双侧子宫血管及主韧带，环切阴道穹窿，切除子宫。断端消毒，以1-0Dexon线连续锁边缝合阴道壁。剥除乙状结肠脂肪垂包块，细丝线缝扎创面。 腹膜内双侧盆腔淋巴结清扫术：暴露左侧髂血管区依次清除髂总、髂外、腹股沟深、髂内、闭孔窝周围脂肪淋巴组织；同法处理右侧；双侧淋巴结明显肿大。查无活动出血，间断缝合后腹膜。 大网膜部分切除术：提出大网膜，沿横结肠由右至左分次钳、断、扎大网膜根部，

30、切除大部分大网膜。 阑尾切除术：提出阑尾，分次钳、断、扎阑尾系膜，7号线于阑尾根部结扎，切除阑尾。石碳酸、酒精、生理盐水棉球依次消毒残端，4号丝线荷包缝合包埋残端，间断缝合2针加固。检查无活动出血，残余癌灶小于，蒸馏水反复冲洗腹腔。清点纱布器械无误，逐层关腹。腹腔留置引流管一根。 手术顺利，麻醉满意，血压平稳，出血约150ml。持续导尿色清。补液3000ml，输红细胞2单位。术后血压100/60mmHg。 标本检查：大体病理如上所述。送病理。 妇科手术记录姓名：XXX 性别：女 科室：妇科 床号： 16 住院号：575144 时间：*年*月*日 术前诊断：左侧输卵管卵巢囊肿 宫颈残端肌瘤 术后

31、诊断：左侧输卵管卵巢囊肿 宫颈残端肌瘤 手术方式：盆腔粘连分离术、宫颈残端切除术、右附件切除术、大网膜部分切除术 手术者：XXX 助手：XX、XXX、XXX、护士1人 麻醉剂：腰麻液等 麻醉医师：XX 麻醉方法：腰硬联合 麻醉成功后患者取平卧位，常规消毒、铺巾、护皮，切除下腹正中原刀口疤痕长约12cm，逐层开腹。 探查：大网膜与腹膜广泛粘连，切除部分大网膜后，见盆底宫颈残端位置上方偏左突起一质硬包块，固定，向下方延伸至整个盆底深处，向前方突起与膀胱后壁粘连固定，共约10cm8cm19cm大小。右卵巢约4cm2cm大小，萎缩状，伏于肿瘤表面，与右输卵管、周围肠管粘连固定；左卵巢较正常略小，与左输

32、卵管粘连固定于肿瘤后下方。鉴于盆腔粘连严重，患者已48岁，拟行双侧附件切除，但台下征求家属意见，要求保留一侧附件。拟行宫颈肌瘤挖除、宫颈残端切除、右附件切除术。 放置拉钩、悬吊膀胱、排垫肠管。钝、锐性分离右附件周围粘连，钳、断、缝扎、重扎右侧骨盆漏斗韧带。分离左附件与肿瘤间粘连，使之游离，钳、断、缝扎、重扎远侧左卵巢固有韧带及输卵管。钳、断、缝扎双侧圆韧带。钳、断、缝扎双侧部分阔韧带组织、钳、断、缝扎双侧子宫血管。切开肿瘤表面腹膜，沿间隙钝、锐性分离使肿瘤上方、后方游离。分离肿瘤前方与膀胱后壁间隙时，见膀胱后壁血管迂曲粗大，试行分离即出现大量出血。遂立即填压纱布止血，同时向上延长刀口至脐上3c

33、m，暴露腹主动脉下端，用手压迫阻断腹主动脉血流并计时。盆腔出血明显减少，迅速分离肿瘤与膀胱及盆底间隙，分两块切除整个肿瘤送冰冻病理检查，切除右附件，分别钳、断、缝扎双侧宫颈主韧带，切除残留宫颈，阴道残端消毒后以1/0Dexon线连续锁边缝合，局部加强缝合。钳、缝扎膀胱后壁、盆底出血点，无明显出血后放开腹主动脉（阻断时间共约20分钟），查盆底肿瘤剥离面仍有渗血，多点缝扎止血。病理报为：（宫颈）平滑肌瘤，局部细胞丰富。 查无活动出血，清点纱布器械无误，连续缝合后腹膜，包埋各残端，并将左附件悬吊于侧盆壁。再次清点纱布器械无误，逐层关腹。 手术较困难，尚顺利，麻醉满意，血压平稳，出血约2500ml，补

34、液4500ml，输浓缩红细胞8u，血浆800ml。持续导尿清，约1000ml。术后患者安返病房。 标本检查：如术中所述。均送检。 妇科手术记录*医院妇科手术记录 姓名：* 性别：女 年龄:* 住院号： 手术时间：*年 * 月*日 9 时35 分至11时20 手术前诊断：子宫脱垂 阴道前壁膨出 手术后诊断：子宫脱垂 阴道前壁膨出 手术方式：阴式全子宫切除术+阴道前壁修补术 手术者：* 助手：* 麻醉：连硬 麻醉者：* 皮肤消毒： 1%活力碘 切口：详见手术记录 引流：无 手术步骤：患者麻醉成功后取截石位，常规消毒铺巾，导尿。距宫颈外口处环行切开阴道粘膜，分离膀胱阴道间隙，剪开阴道黏膜直至阴道横沟

35、，分离两侧阴道黏膜与膀胱。分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙达腹腔。依次钳夹、切断双侧子宫主韧带、骶韧带，7号丝线贯穿缝扎残端。依次钳夹、切断双侧子宫血管7号丝线贯穿缝扎，依次钳夹、切断、缝扎双侧卵巢固有韧带、输卵管峡部及圆韧带，切除全子宫，从阴道取出，双侧附件未触及异常，保留双附件，。检查残端无出血，缝合盆腔腹膜。 肠线同心圆缝合膀胱，丝线间断缝合膀胱筋膜，行膀胱修补术。剪去多余的阴道黏膜，缝合阴道黏膜。 活力碘纱布卷填压阴道，上尿管，保留。分别于术后48小时取出。 术中病人生命体征平稳，手术顺利，出血 100 ml，补液1000 ml，尿量 100 ml，麻醉苏醒后安返病房。 切除组织给家属过

36、目后送病检。 妇科手术记录手术记录 科别：妇科住院号：*日期：2006年07月07日 姓名：* 性别：女 年龄：43岁血压 ： 115/70mmHg 术前诊断：宫颈Ca Ib1 拟施手术：子宫广泛切除右侧附件切除左输卵管切除盆腔清扫术 手术后诊断：1.宫颈Ca Ib1 2.子宫肌瘤。 已施手术：无 手术医生：*第一助手：*第二助手：* 手术开始：9：00手术完成：10：55共计115分钟护士：* 麻醉开始：麻醉停止11：15共计135分钟麻醉师：* 麻醉品名：*方法：腰硬联合用量：* 手术过程： 平位仰卧，消毒腹部手术野，铺无菌巾。取旁开正中线左侧纵形切口，自脐上至耻骨上长约，以解剖层次打开腹

37、腔，电凝止血。洗手探查所见：子宫如孕天大小，右前壁肌瘤，右卵巢轻度增大，右输卵管及左附件正常，乙状结肠与左侧骨盆漏斗韧带粘连，盆腔各组不同程度肿大。 排好肠管，暴露盆腔手术野，盆腔粘连锐性分离，电凝止血，游离右侧圆韧带，于腹股沟管入口处钳夹、切断、结扎之。打开阔韧带前后叶主骨盆漏斗韧带根部，游离右侧卵巢动静脉，高位钳夹、切断、双重结扎。分离阔韧带间疏松结缔组织，暴露右侧输尿管及盆壁血管，打开血管鞘膜，自上之下从外到内依次清除右髂总、髂外、腹股沟深、闭孔及髂内，结扎主干淋巴管。钳夹、切断、缝扎左侧输卵管系膜并去除之，钳夹、切断、双重结扎右侧卵巢固有韧带及左宫角血管，保留左卵巢，并游离其血管，将其

38、固定于左侧结肠侧窝。圆韧带及清扫同右侧。 分离阔韧带后叶与输尿管，暴露右侧骶韧带外侧窝，打开子宫直肠反折腹膜及直肠侧窝，孤立右侧骶韧带，距子宫处钳夹、切断、缝扎右侧骶韧带。打开子宫膀胱反折腹膜，分离宫颈及阴道上前后间隙。分次钳夹、切断、号丝线缝扎输尿管隧道，游离输尿管，暴露主韧带。距子宫处钳夹、切断号丝线缝扎右侧主韧带及阴道旁组织。同法处理左侧输尿管隧道及主骶韧带。距阴道穹隆处钳夹阴道壁，环切阴道去除子宫。消毒阴道，可吸收线连续缝合阴道壁，中间留孔。充分止血后，放置蘑菇形引流管经阴道引出。清理手术创面，贴敷明胶海绵预防继发出血。清点器械纱布无误常规关闭腹壁切口。 手术顺利，术中出血，尿量，淡咖

39、啡色，输晶体液，血压等生命体征平稳，病人清醒后安返病房。 妇科手术记录手术日期年月日 开始时间 结束时间 全程时间时分 术前诊断：异位妊娠 术中诊断：右侧输卵管壶腹部妊娠流产 手术名称：右侧输卵管开窗取胚术 手术者： 助手：， 护士： 麻醉方式：硬腰联合 手术经过： 体位：平卧位 皮肤消毒：碘伏 切口部位、方向、长度：下腹正中纵形约7CM 引流材料名称： 数目： 放置部位： 送验标本名称：绒毛及蜕膜组织 术中用药（麻醉药品除外）： 输血：红细胞悬液3u 麻醉成功后患者取平卧位，常规消毒腹部及外阴皮肤，铺无菌巾单，布置术野。取下腹正中切口长约7cm，按常规打开腹腔。见腹膜蓝染，腹腔内中等量积血与

40、积血块，吸出部分积血后，探查见：子宫前位，正常大小，质中；右侧输卵管壶腹部增粗约4cm，淤紫，伞端活动性出血；右卵巢、左输卵管、左卵巢外观无异常。遂行右输卵管开窗取胚术。 排垫肠管，徒手托出右侧输卵管。于壶腹部肿胀处切一小口，文丝钳取出绒毛组织，清除小血块及蜕膜组织，3/0薇乔线缝合出血点。探查缝合的输卵管无活动性出血，清除腹盆腔内积血及积血块，低分子右旋糖酐500ml冲洗腹盆腔，清点纱布、器械完整无误后，按常规缝合腹壁各层，术毕。 术程顺利，术中麻醉满意，血压平稳，导尿管畅，尿液清，量约500ml，术中出血约200ml，清理腹盆腔中积血约800ml，输红细胞悬液3u，补液1000ml，术后安

41、返病房，标本送病检 切除组织经家属过目后均送病检。 妇科手术记录手术记录 患者姓名： 性别： 年龄： 入院日期： 年 月 日 手术时间： 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 术前诊断：多发性子宫肌瘤 术中诊断：多发性子宫肌瘤 手术名称：1.膀胱镜下双侧输尿管逆行插管术 2.腹腔镜下筋膜内全子宫切除术 手术者： 第一助手： 第二助手： 麻醉方法：气管内全麻 手术经过（包括术中出现的情况及处理）： 麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒下铺巾，行膀胱镜检查，见膀胱壁平滑，黏膜正常，行双输尿管逆行插管术，留置输尿管插管和尿管。重新消毒铺巾后在下腹壁常规“三孔”技术入腹，探查见子宫增大如孕2+月，

42、子宫中下段见多个肌瘤，大小约655cm、33等，形态欠规则，双侧输卵管外观形态正常，双侧卵巢大小形态正常。决定行腹腔镜下筋膜内全子宫切除术式。 腹腔镜监视下经阴道置放子宫固定棒，将子宫举向左侧盆壁形成适当张力，用五合一电凝刀依次凝、切、断右侧圆韧带、右输卵管系膜、卵巢固有韧带，打开阔韧带前后叶，前至膀胱腹膜反折，后至右侧骶韧带前缘，同法处理对侧。下推膀胱至宫颈下2cm，分离右宫旁疏松结缔组织，充分暴露右侧子宫动、静脉，五合一电凝刀依次凝、切、断右侧动静脉，同法处理对侧。用一次性线结两条分次套扎子宫颈峡部。经阴道用电钻切除子宫颈和宫腔组织。经腹腔用肌瘤钻取出完整子宫。美蓝液180ml灌注膀胱，检

43、查腹腔内手术野未见明显出血、渗液，0/2肠线缝合腹膜前后叶，包埋各手术残端，重建盆底。检查术野无出血，冲洗腹腔。台上护士报告清点纱块、器械无误关腹。 0/2肠线连续缝合阴道残端，检查阴道无出血。术程顺利，术中P、BP、R平稳，术中出血约50ml；术中停留尿管通畅，引出尿液200ml，尿色淡红色。术后拔出输尿管插管，见完整。安返病房 妇科手术记录患者姓名XX 住院号：* 手术时间：*年*月*日 8AM 术前诊断:子宫内膜癌（ Ib 期） 术后诊断:子宫内膜癌（ Ib 期） 手术名称：次广泛性子宫切除+双侧附件切除+双侧腹膜外盆腔淋巴结清扫术 手术者XX 助手XX,XX,XXX 护士1人 麻醉方式

44、:硬腰联合 麻醉医师X 麻醉成功,患者取平卧位，常规消毒、铺巾，取下腹正中切口长约11cm，逐层切开皮肤、皮下组织及前鞘，分离腹直肌与腹膜外组织间隙达腹膜外。 一、腹膜外盆腔淋巴结清扫术（先左侧后右侧）： 钝性分离侧腹壁与腹膜间隙至腹股沟管内口处，提出圆韧带，分离腹膜外部分、钳、断、扎之。将腹膜囊推向内上方，暴露髂血管达髂总动脉上1cm处。自髂总动脉外侧开始，由上而下、由外向内逐步清除髂总动脉、髂外动脉、腹股沟深淋巴结。而后自上而下清除髂外静脉、髂内动脉及血管间的脂肪组织。沿髂外静脉内侧向深部分离闭孔窝脂肪淋巴结，再从髂内动脉起始点外侧向下逐步分离至闭孔窝，上下会合，深部止于闭孔神经处，切除闭

45、孔脂肪淋巴结。于髂内动脉前干分离出子宫动脉，钳、断、扎之。 二、次广泛性子宫切除术： 打开腹腔，洗手探查，扪查肝、脾、胃及大网膜无异常，双子宫右侧子宫略大，约765cm大小，表面光滑，左侧子宫约543cm大小。双侧附件正常。两子宫相隔较远，膀胱位于两子宫之间，膀胱与直肠相连，之间有3cm分隔。双侧主、骶韧带无明显增厚。决定次广泛性子宫切除+双侧附件切除。 提夹双侧子宫角部，分别打开双侧骨盆漏斗韧带腹膜，游离卵巢血管，高位结扎之。由腹膜外提出双侧圆韧带断端。锐性分离直肠膀胱间隔，剪开阔韧带后叶至骶韧带外侧，分离直肠侧窝推开输尿管；打开子宫直肠反折腹膜，钝锐性分离阴道直肠间隙，下推直肠，充分暴露宫

46、骶韧带内外侧面，距子宫颈2cm处钳、断、扎之。剪开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱至宫颈下4cm。提起右侧输尿管，逐步游离达隧道入口处，沿其前内侧分离隧道前壁组织（膀胱宫颈韧带前叶），分离出右侧子宫动血管，钳、断、扎之。进一步打开隧道前叶至膀胱三角处，并钝锐性外推输尿管，使输尿管隧道段游离。在距宫颈2cm处钳、断、扎右侧主韧带及阴道旁组织。同法处理左侧。直角钳钳夹阴道壁，环切阴道壁，切除子宫及双侧，见左侧宫底近宫角部菜花样病变，约4cm3cm2cm，浸润浅肌层，决定行腹主动脉旁淋巴结清侧附件。常消毒断端，1-0 Dexon线连续锁边缝合阴道壁。检查无活动出血，缝合后腹膜，包埋各残端。清理腹腔清点纱布

47、器械无误，逐层关腹。留置双侧腹膜外引流管各一根。 手术顺利，麻醉欠佳，血压平稳，出血约250ml，持续导尿清，术后患者安返病房。 标本检查：大体如术中所述，剖视子宫，右侧宫底近宫角部菜花样病变，约4cm3cm2cm，浸润浅肌层。左侧子宫正常。切除范围：阴道壁、主韧带及宫颈旁、宫骶韧带皆约3cm。与双侧盆腔淋巴结、均送病理。妇科手术记录患者姓名 * 住院号 * 病房号 术前诊断：子宫肌瘤 术中诊断：多发性子宫肌瘤 拟行手术名称：次全子宫切除术 实施手术名称：次全子宫切除术 麻醉方法：腰硬联合麻醉 麻醉者：* 术者：* 助手：* * 洗手护士：* * 巡回护士： * 手术日期：*年*月*日 开始时间： 11：25 术毕时间：12：20 腰硬联合麻醉置管成功后，患者仰卧于手术台上，强力碘消毒外阴及尿道，留置导尿管，初试麻醉平面后，强力碘消毒下腹部手术区域皮肤，铺无菌手术巾、单。麻醉生效后，取下腹耻骨联合上2厘米横行切开皮肤长约10厘米，逐层切开腹壁各层达腹腔，洗手探查见：子宫增大，约1198厘米大小，形态不规则，表面光滑，与周围组织无粘连，于子宫前壁可触及一55厘米的肌瘤结节，于子宫后壁近峡部可触及一直径约2厘米的肌瘤结节，于子宫底部偏左侧亦可见一直径约1厘米的肌瘤结节，向浆膜下突起，双侧附件外观未见异常。术中诊断：多发性子宫肌瘤，故按原计划行次全子宫切除