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1、第四篇 消化系统疾病 第一章 总 论 消化系统疾病包括食管、胃、肠、肝、胆、胰以及腹膜、肠系膜、网膜等脏器的疾病。消化系统疾病属常见病。在我国，胃癌和肝癌的病死率在恶性肿瘤病死率排名中分别位于第二和第三位，近年大肠癌、胰腺癌患病率有明显上升趋势。消化性溃疡是最常见的消化系疾病之一，近年来可能由于根除幽门螺杆菌( ，H)治疗方法的普及而致复发率降低等原因，就诊人数有所减少。慢性乙型病毒性肝炎和肝炎后肝硬化在我国一直相当普遍。酒精性肝病和酒精性肝硬化在西方国家相当常见，而近年在我国亦渐见增多。随着社会发展，我国疾病谱也在发生变化。以往在我国并未引起重视的胃食管反流病和功能性胃肠病，近年来已引起我国
2、消化病学界的高度重视。炎症性肠病以往属西方国家常见病，在我国少见，而近年来在我国报道不断增加。近年调查表明非酒精性脂肪性肝病已成为我国常见慢性肝病之一。【消化系统疾病的诊断】尽管影像学检查在消化系统疾病的诊断中起着关键性的作用，但是，病史、症状、体征及常规实验室检查依然十分重要，在全面分析这些资料的基础上，才能有针对性地选择恰当的影像学及有关特殊检查，以求既能尽快作出正确的诊断，又能减少各种检查给患者带来的精神负担并节省医疗资源。（一）病史及症状病史采集在消化系统疾病诊断中占有相当重要的地位，不少消化系统疾病典型症状可以为诊断提供重要线索乃至作出临床诊断;也有不少疾病虽有明显症状却不伴有明显体
3、征。病史采集要掌握消化系统疾病问诊的要领，务求细致，因为不少症状发生在大多数消化系统疾病中，但同一症状在不同疾病往往有其不同的特点，腹痛便是典型的例子。因此针对主要症状，要尽可能了解其诱因、起病情况、发病经过（急性还是慢性、间歇还是持续等）、用药的反应等，要详细了解其部位、性质、程度、时间、加剧和缓解的规律，以及所伴随的其他症状等。此外，患者的年龄、性别、籍贯、职业、经济状况、精神状态、饮食及生活习惯、烟酒嗜好、接触史以及家族史等对诊断亦有相当意义。消化系统疾病的症状很多，包括吞咽困难、恶心、呕吐、嗳气、反酸、烧心感、食欲不振、早饱、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、腹块、里急后重、黄疸、呕血、黑粪、便
4、血等。各种症状的临床意义可参阅诊断学有关章节。不同消化系疾病有不同的主要症状及不同的症状组合，个别症状在不同疾病也有其不同的表现特点。（二）体格检查既要重视腹部检查，又要注意全身系统检查。如：观察面部表情可提示腹痛是否存在及其严重程度；口腔溃疡及关节炎可能及炎症性肠病有关；皮肤黏膜的表现如色素沉着、黄疽、淤点、淤斑、蜘蛛痣、肝掌等是诊断肝病的重要线索，左锁骨上淋巴结肿大见于胃肠道癌转移。重点进行腹部检查，要全面、细致。视诊常能提供重要线索，如腹部膨隆提示腹水或肠胀气，腹壁静脉曲张提示门脉高压（但要查血流方向以及下腔静脉阻塞鉴别），胃肠型和蠕动波提示肠梗阻等。腹部触诊十分重要，医师要训练规范的手
5、法并通过长期临床实践提高检查的技术及积累经验。腹壁紧张度、压痛和反跳痛对腹痛的鉴别诊断至关重要；腹腔脏器的触诊可能发现脏器的相关疾病;触到腹部包块时应详细检查其位置、大小、形状、表面情况、硬度、活动情况、触痛及搏动感等。叩诊发现移动性浊音提示已有中等量的腹水。听诊时注意肠鸣音的特点对急腹症的鉴别诊断及消化道活动性出血的诊断有帮助；腹部的血管杂音有时会有特殊的诊断价值。需强调肛门直肠指检在胃肠道疾病诊断中的重要性，尤其对便血、腹泻、便秘、下腹痛的患者更是必要，这能发现大多数的直肠肿瘤及胃肠道恶性肿瘤的盆腔转移。（三）实验室和其他检查1化验检查血液常规检查可反映有无脾功能亢进、有无恶性贫血等。粪便
6、常规检查是胃肠道疾病的一项重要常规检查，粪便的肉眼观、隐血试验、显微镜下检查可为诊断提供重要资料，对肠道感染、某些寄生虫病有确诊价值，必要时可作细菌培养以确定致病菌；隐血试验阳性是消化道出血的重要证据。血沉可作为炎症性肠病、肠或腹膜结核的活动性指标。包括血清酶学测定在内的肝功能试验可从某一侧面反映肝损害的情况。血、尿胆红素检查可初步鉴别黄疸的性质。血、尿淀粉酶测定对急性胰腺炎诊断有重要价值。各型肝炎病毒标志物检测可确定肝炎类型。甲胎蛋白对于原发性肝细胞癌有较特异的诊断价值，而癌胚抗原等肿瘤标志物对结肠癌和胰腺癌具有辅助诊断和估计疗效的价值。某些血清自身抗体测定对恶性贫血、原发性胆汁性肝硬化、自
7、身免疫性肝炎等有重要的辅助诊断价值。消化道激素如胃泌素测定对某些胃肠内分泌细胞肿瘤引起的消化系疾病有诊断价值。腹水常规检查可大致判断出腹水系渗出性或漏出性，结合生化、细胞学及细菌培养对鉴别肝硬化合并原发性细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎和腹腔恶性肿瘤很有价值。幽门螺杆菌的检测可采用血清学、胃黏膜活检标本作尿素酶试验、组织学检查、培养、涂片革兰染色镜下观察，以及(13)C或(14)尿素呼气试验等。2内镜检查 内镜检查是20世纪消化病学革命性的进展，现已成为消化系疾病诊断的一项极为重要的检查手段。应用内镜可直接观察消化道腔内的各类病变，并可取活组织作病理学检查，还可将之摄影、录像留存以备分析。根据不同部
8、位检查的需要分为胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、腹腔镜、胆道镜、胰管镜等。其中，以胃镜和结肠镜最为常用，可检出大部分的常见胃肠道疾病。胃镜或结肠镜检查时镜下喷洒染色剂，即染色内镜，可判别轻微的病变，提高早期癌的诊断，如结合放大内镜，早期癌的诊断水平可进一步提高。应用十二指肠镜插至十二指肠降段可进行逆行胰胆管造影()，是胆系、胰管疾病的重要诊断手段并可同时进行内镜下治疗。经内镜导入超声探头，即超声内镜检查，可了解黏膜下病变的深度、性质、大小及周围情况，并可在超声引导下进行穿刺取样活检。新近发明了胶囊内镜，受检者吞服胶囊大小的内镜后，内镜在胃肠道进行拍摄并将图像通过无线电发送到体外接收器进行图像
9、分析，该检查对以往不易发现的小肠病变诊断有特殊价值，如小肠出血、早期克罗恩病（病）等。双气囊小肠镜的发明大大改进了小肠镜插入深度，逐渐成为小肠疾病诊断的重要手段。3影像学检查(1)超声检查：B型实时超声普遍用于腹腔内实体脏器检查，因为无创性且检查费用较低，在我国被用作首选的初筛检查。B超可显示肝、脾、胆囊、胰腺等，从而发现这些脏器的肿瘤、囊肿、脓肿、结石等病变，并可了解有无腹水及腹水量，对腹腔内实质性肿块的定位、大小、性质等的判断也有一定价值。B超对靠近腹壁的结构观察较理想，如胆囊结石诊断的敏感度可达90%以上，观察胆总管有无扩张可初步作出肝内、外梗阻的判断。但B超信号易受腹壁脂肪及胃肠气体影
10、响，因此对肥胖者、胃肠胀气明显者检查准确性受影响，尤其对腹膜后结构如胰腺影响最大。此外，B超还能监视或引导各种经皮穿刺，进行诊断和治疗。彩色多普勒超声可观察肝静脉、门静脉、下腔静脉，有助于门静脉高压的诊断及鉴别诊断。(2)X线检查：普通X线检查依然是诊断胃肠道疾病的常用手段。腹部平片可判断腹腔内有无游离气体，钙化的结石或组织以及肠曲内气体和液体的情况。通过胃肠钡剂造影、小肠钡灌造影、钡剂灌肠造影等X线检查，可观察全胃肠道；气-钡双重对比造影技术能更清楚地显示黏膜表面的细小结构，从而提高微小病变的发现率。通过这些检查可发现胃肠道的溃疡、肿瘤、炎症、静脉曲张、结构畸形以及运动异常等，对于膈疝和胃黏
11、膜脱垂的诊断优于内镜检查。口服及静脉注射X线胆系造影剂可显示胆系结石和肿瘤、胆囊浓缩和排空功能障碍，以及其他胆道病变，但黄疽明显者显影不佳，因此应用受到限制。经皮肝穿刺胆管造影术，在肝外梗阻性黄疸时可鉴别胆管的梗阻部位和病因，尤其适用于黄疸较深者。近年数字减影血管造影技术的应用提高了消化系疾病的诊断水平，如门静脉、下腔静脉造影有助于门静脉高压的诊断及鉴别诊断，选择性腹腔动脉造影有助于肝和胰腺肿瘤的诊断和鉴别诊断以及判断肿瘤范围，并可同时进行介入治疗，此外，对不明原因消化道出血的诊断也有相当重要的价值。(3)电子计算机X线体层显像()和磁共振显像()：该类检查因其敏感度和分辨力高，可反映轻微的密
12、度改变，对病灶的定位和定性效果较佳，因此在消化系病的诊断上越来越重要。对腹腔内病变，尤其是肝、胰等实质脏器及胆系的病变如肿瘤、囊肿、脓肿、结石等有重要诊断价值；对弥漫性病变如脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等也有较高诊断价值。对于空腔脏器的恶性肿瘤性病变，能发现其壁内病变及腔外病变并明确有无转移病灶，对肿瘤分期也有一定价值。因所显示的图像反映组织的结构而不仅是密度的差异，因此对占位性病变的定性诊断尤佳。近年，应用螺旋图像后处理可获得类似内镜在管腔脏器观察到的三维和动态图像，称为仿真内镜；图像后处理可进行磁共振胰胆管造影术()，用于胆、胰管病变的诊断；磁共振血管造影术()可显示门静脉及腹腔内动脉。上述或图
13、像后处理技术为非创伤性检查，具有诱人的应用前景，其中已成为一项成熟的技术，临床上可代替侵入性的逆行胰胆管造影()用于胰胆管病变的诊断。(4)放射性核素检查：(99m)肝肿瘤阳性显像可协助原发性肝癌的诊断。静脉注射(99m) 标记红细胞对不明原因消化道出血的诊断有特殊价值。放射核素检查还可用于研究胃肠运动如胃排空、肠转运时间等。(5)正电子发射体层显像()：反映生理功能而非解剖结构，根据示踪剂的摄取水平能将生理过程形象化和数量化，近年用于消化系统肿瘤的诊断、分级和鉴别诊断均有重要价值，可及和互补提高诊断的准确性。4活组织检查和脱落细胞检查(1)活组织检查：取活组织作组织病理学检查具有确诊价值，对
14、诊断有疑问者尤应尽可能做活检。消化系统的活组织检查主要是内镜窥视下直接取材，如胃镜或结肠镜下对食管、胃、结直肠黏膜病变组织，或腹腔镜下对病灶取材。超声或引导下细针穿刺取材也是常用的方法，如对肝、胰或腹腔肿块的穿刺。也可较盲目地穿刺取材，如采用1秒钟穿刺吸取法作肝穿刺活检，经口导入活检囊盲目钳取小肠黏膜等。手术标本的组织学检查也属此范畴。(2)脱落细胞检查:在内镜直视下冲洗或擦刷胃肠道、胆道和胰管，检查所收集的脱落细胞，有利于发现该处的癌瘤。收集腹水找癌细胞也属此范畴。5脏器功能试验如胃液分泌功能检查、小肠吸收功能检查、胰腺外分泌功能检查、肝脏储备功能检查等分别用于有关疾病的辅助诊断。6胃肠动力
15、学检查对胃肠道动力障碍性疾病的诊断有相当价值。目前临床上常做的有包括食管、胃、胆道、直肠等处的压力测定、食管24小时监测、胃排空时间及胃肠经过时间测定等。7剖腹探查对疑似重症器质性疾病而各项检查又不能肯定诊断者可考虑剖腹探查。【消化系统疾病的防治原则】消化系统包括消化道、肝、胆、胰、腹膜等器官组织，不同部位的不同疾病，病因、发病机制、病理生理过程有很大不同，治疗亦各异，但也有一些共同的特点。消化系统疾病的治疗一般分为一般治疗、药物治疗、手术或介入治疗三大方面，下面就一些临床共性的问题作简要的提示。（一）一般治疗1饮食营养消化系统是食物摄取、转运、消化、吸收及代谢的重要场所，消化系统病变影响上述
16、生理功能，而不当的饮食又会加重疾病过程，因此饮食和营养在治疗中占相当重要地位。应视疾病部位、性质及严重程度决定限制饮食甚至禁食，有梗阻病变的还要给予胃肠减压。由疾病引起的食欲下降、呕吐、腹泻、消化吸收不良，再加上饮食限制，会导致营养障碍以及水、电解质、酸碱平衡紊乱，因此支持疗法相当重要，注意给予高营养而且易消化吸收的食物，必要时静脉补液及补充营养物质，甚至全胃肠外营养或全胃肠内营养（要素饮食）。烟、酒、某些刺激性食物、某些引起过敏的食物会诱发或加重病情，在一些疾病中应避免之。2生活安排及精神心理治疗一方面因为功能性胃肠病相当常见；另一方面不少器质性消化系统疾病在疾病过程中亦会引起功能性症状，而
17、精神紧张或生活紊乱又会诱发或加重器质性疾病。因此，精神心理治疗相当重要，措施包括向患者耐心解释病情、消除紧张心理，必要时予心理治疗，适当使用镇静药等。还要教育患者注意劳逸结合、合理安排作息生活。（二）药物治疗1针对病因或发病环节的治疗 有明确病因的消化系统疾病多为感染性疾病如细菌引起的胃肠道炎症、胆系炎症、幽门螺杆菌相关性慢性胃炎等，这类疾病予以抗菌药物治疗多可被彻底治愈。大多数消化系统疾病病因未明，治疗上主要针对发病的不同环节，打断病情发展的恶性循环，促进病情缓解、改善症状和预防并发症的发生。如抑酸药物或促胃肠动力药治疗胃食管反流病、抑酸药或黏膜保护剂治疗消化性溃疡、抑制炎症反应药物治疗炎症
18、性肠病、抗纤维化药物治疗早期肝硬化、血管活性药物治疗门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张出血等。这类治疗有两个要点应予注意，一是由于发病机制及病理生理涉及多方面，因此强调综合治疗及不同时期治疗措施的合理选择；二是由于病因未被根本去除，因此缓解期往往需要维持治疗以预防复发。2对症治疗许多消化系统疾病的症状如腹痛、呕吐、腹泻等不但令患者经受难以忍受的痛苦，而且会导致机体功能及代谢紊乱，从而进一步加剧病情发展，因此在基础治疗未发挥作用时往往要考虑予以对症治疗。镇痛药、止吐药、止泻药及抗胆碱能药物是常用的对症治疗药物。但应注意，药物使用应权衡利弊，酌情使用，否则会影响基础治疗，如过强的止泻药用于急性胃肠感
19、染会影响肠道有毒物质的排泄，在治疗重症溃疡性结肠炎时会诱发中毒性巨结肠。还要注意对症治疗有时因掩盖疾病的主要临床表现而影响临床判断，甚至延误治疗，如急腹症病因诊断未明者用强力镇痛药、结肠癌用止泻药等可能导致漏诊。（三）手术治疗或介入治疗手术治疗是消化系统疾病治疗的重要手段。对经内科治疗无效、疗效不佳或出现严重并发症的疾病，手术切除病变部位常常是疾病治疗的根本办法或最终途径，如肿瘤应及早切除，合并穿孔、严重大出血不止、器质性梗阻的消化道疾病常需要手术治疗，各种晚期肝病可考虑肝移植等。手术指征的掌握，应从病情出发，结合患者手术耐受的能力，考虑手术可能引起并发症和术后复发的风险，权衡利弊，综合考虑。
20、近年在消化内镜下进行的“治疗内镜”技术发展迅速，涉及食管狭窄扩张术及食管支架放置、消化道息肉切除术、食管胃底静脉曲张止血（硬化剂注射及皮圈套扎术）以及非静脉曲张上消化道出血止血治疗（局部药物喷洒、局部药物注射、微波、激光、热探头止血、血管夹钳夹等）、早期胃癌和早期食管癌黏膜切除术、十二指肠乳头括约肌切开术、胆道碎石和取石术、胆管内、外引流术、经皮内镜下胃造瘘术等。血管介入技术如经颈静脉肝内门体静脉分流术()治疗门脉高压及狭窄血管支架置入术治疗综合征、肝动脉栓塞化疗()治疗肝癌等。B超引导下穿刺进行引流术或注射术治疗囊肿、脓肿及肿瘤亦得到广泛应用。以往需外科手术的许多消化系统疾病可用创伤较少的介
21、入治疗替代，或及外科手术互相配合，从而大大开拓了消化系统疾病治疗的领域。（胡品津）第二章 胃食管反流病 胃食管反流病( ，()是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎( ，)，以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。胃食管反流病在西方国家十分常见，人群中约7%15%有胃食管反流症状，发病率随年龄增加而增加，4060岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但反流性食管炎中，男性多于女性(23 : 1)。胃食管反流病在北京、上海两地的患病率为5.77%，反流性食管炎为1.92%，低于西方图家，病情亦较轻。有相当部分胃食管反流病患者内镜下可无食管炎表现，这类胃食管反流病又称为内镜阴性的
22、胃食管反流病或称非糜烂性反流病( ，)。【病因和发病机制】胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。（一）食管抗反流防御机制减弱抗反流防御机制包括抗反流屏障，食管对反流物的清除及黏膜对反流攻击作用的抵抗力。1抗反流屏障是指在食管和胃交接的解剖结构，包括食管下括约肌( ，)、膈肌脚、膈食管韧带、食管及胃底间的锐角（角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是的功能状态。是指食管末端约34长的环形肌束。正常人静息时压为1030，为一高压带，防止胃内容物反流入食管。部位的结构受到破坏
23、时可使压下降，如贲门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎。一些因素可导致压降低，如某些激素（如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）均可引起压相对降低而导致胃食管反流。一过性松弛( ，)是近年研究发现引起胃食管反流的一个重要因素。正常情况下当吞咽时，即松弛，食物得以进入胃内。是指非吞咽情况下自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时松弛的时间。既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是静息压止常的胃食管反流病患者的主要发病机制。2食管清除作用正常情况下，一旦发生胃食
24、管反流，大部分反流物通过12次食管自发和继发性蠕动性收缩将食管内容物排入胃内，即容量清除，是食管廓清的主要方式。剩余的则由唾液缓慢地中和。故食管蠕动和唾液产生的异常也参及胃食管反流病的致病作用。食管裂孔疝是部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除，导致胃食管反流病。3食管黏膜屏障反流物进入食管后，食管还可以凭借食管上皮表面黏液、不移动水层和表面、复层鳞状上皮等构成的上皮屏障，以及黏膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用。因此，任何导致食管黏膜屏障作用下降的因素（长期吸烟、饮酒以及抑郁等），将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。（二）反流
25、物对食管黏膜的攻击作用在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺激和损害食管黏膜，其受损程度及反流物的质和量有关，也及反流物及黏膜的接触时间、部位有关。胃酸及胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分。近年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，其中的非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子，参及损害食管黏膜。【病理】在有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理组织学基本改变可有：复层鳞状上皮细胞层增生；黏膜固有层乳头向上皮腔面延长；固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；糜烂及溃疡；食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代称之为食管。【临床表现】胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要表现有：（一）食管症状1
26、典型症状烧心和反流是本病最常见的症状，而且具有特征性，因此被称为典型症状。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。2非典型症状指除烧心和反流之外的食管症状。胸痛由反流物刺激食管引起，疼痛发生在胸骨后。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。由引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因。吞咽困难见于部分患者，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间
27、歇性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性或进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡者，可伴吞咽疼痛。（二）食管外症状由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。对一些病因不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存在，伴有烧心和反流症状有提示作用，但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症，近年研究发现部分患者也及相关。（三）并发症1上消化道出血反流性食管炎患者，因食管黏膜糜烂及溃疡可以导致
28、上消化道出血，临床表现可有呕血和（或）黑便以及不同程度的缺铁性贫血。2食管狭窄 食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。3食管食管内镜下的表现为正常呈现均匀粉红带灰白的食管黏膜出现胃黏膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛状。食管可发生在反流性食管炎的基础上，亦可不伴有反流性食管炎。食管是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高3050倍。【实验室及其他检查】（一）内镜检查内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可及其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根据内镜下所见食管黏
29、膜的损害程度进行反流性食管炎分级，有利于病情判断及指导治疗。目前多采用洛杉矶分级法：正常：食管黏膜没有破损；A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5;B级：一个或一个以上黏膜破损，长径大于5，但没有融合性病变；C级：黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径;D级：黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径。（二）24小时食管监测是诊断胃食管反流病的重要检查方法。应用便携式记录仪在生理状态下对患者进行24小时食管连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，并了解酸反流的程度及其及症状发生的关系。常用的观察指标：24小时内4的总百分时间、4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等指标
30、。但要注意在行该项检查前3日应停用抑酸药及促胃肠动力的药物。（三）食管吞钡X线检查该检查对诊断反流性食管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者行该检查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。严重反流性食管炎可发现阳性X线征。（四）食管滴酸试验在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性，且多在滴酸的最初15分钟内出现。（五）食管测压可测定的长度和部位、压、松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。静息压为1030，如压6易导致反流。当胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。【诊断及鉴别诊断】胃食管反流病的诊断是基于：有反流症状；内镜下可能有反流性食管炎的表现;食管过度酸反流
31、的客观证据。如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，行24小时食管监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。由于24小时食管监测需要一定仪器设备且为侵入性检查，常难于在临床常规应用。因此，临床上对疑诊为本病而内镜检查阴性患者常用质子泵抑制剂()作试验性治疗（如奥美拉唑每次20，每天2次，连用714天），如有明显效果，本病诊断一般可成立。对症状不典型患者，常需结合内镜检查、24小时食管监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。虽然胃食管反流病的症状有其特点，临床上仍应及其
32、他病因的食管病变（如真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌和食管贲门失弛缓症等）、消化性溃疡、胆道疾病等相鉴别。胸痛为主要表现者，应及心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别。还应注意及功能性疾病如功能性烧心、功能性胸痛、功能性消化不良作鉴别。【治疗】胃食管反流病的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。（一）一般治疗改变生活方式及饮食习惯。为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高1520。避免睡前2小时内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切引起腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。应避免进食使压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。应戒烟及禁酒。避免应用降低压的药
33、物及引起胃排空延迟的药物。如一些老年患者因功能减退易出现胃食管反流，如同时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙拮抗剂可加重反流症状，应适当避免。一些支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或诱发哮喘症状，尽量避免应用茶碱及多巴胺受体激动剂，并加用抗反流治疗。（二）药物治疗治疗本病的常用药物有：1促胃肠动力药 如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，这类药物可能通过增加压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。由于这类药物疗效有限且不确定，因此只适用于轻症患者，或作为及抑酸药合用的辅助治疗。2抑酸药(1) H2受体拮抗剂(H2 ，H2)：如西咪替丁、雷尼替
34、丁、法莫替丁等（详见本篇第五章）。H2 能减少24小时胃酸分泌50%70%，但不能有效抑制进食刺激引起的胃酸分泌，因此适用于轻、中症患者。可按治疗消化性溃疡常规用量，但宜分次服用，增加剂量可提高疗效，同时亦增加不良反应。疗程812周。(2)质子泵抑制剂( ，)：包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等（详见本篇第五章）。这类药物抑酸作用强，因此对本病的疗效优于H2，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。一般按治疗消化性溃疡常规用量，疗程48周。对个别疗效不佳者可加倍剂量或及促胃肠动力药联合使用，并适当延长疗程。(3)抗酸药仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。抑酸治疗
35、是目前治疗本病的主要措施，对初次接受治疗的患者或有食管炎的患者宜以治疗，以求迅速控制症状、治愈食管炎。（三）维持治疗胃食管反流病具有慢性复发倾向，为减少症状复发，防止食管炎反复复发引起的并发症，需考虑给予维持治疗。停药后很快复发且症状持续者，往往需要长程维持治疗；有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、食管者，肯定需要长程维持治疗。H2 和均可用于维持治疗，其中以效果最好。维持治疗的剂量因患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量；对无食管炎的患者也可考虑采用按需维持治疗，即有症状时用药，症状消失时停药。（四）抗反流手术治疗抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容反流入食管。抗反流
36、手术的疗效及相当，但术后有一定并发症。因此，对于那些需要长期使用大剂量维持治疗的患者，可以根据患者的意愿来决定抗反流手术。对确证由反流引起的严重呼吸道疾病的患者，疗效欠佳者，宜考虑抗反流手术。（五）并发症的治疗1食管狭窄除极少数严重瘢痕性狭窄需行手术切除外，绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术治疗。扩张术后予以长程维持治疗可防止狭窄复发，对年轻患者亦可考虑抗反流手术。2食管必须使用治疗及长程维持治疗。食管发生食管腺癌的危险性大大增高，尽管有各种清除食管方法的报道，但均未获肯定，因此加强随访是目前预防食管癌变的唯一方法。重点是早期识别异型增生，发现重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。（钱家鸣）第三
37、章 食管癌 食管癌( )是原发于食管的恶性肿瘤，以鳞状上皮癌多见。临床上以进行性吞咽困难为其最典型的症状。【流行病学】本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食管癌的高发国家，也是世界上食管癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1.390.9/10万，而世界人口标化死亡率为2.7110.6/10万。本病的流行病学有以下特点:地区性分布，如在我国北方发病率可达130/10万，而美国仅为5/10万；而且在同一省的不同地区存在迥然不同的发病情况，高发及低发区之间的发病率相差数十倍到二、三百倍;男性高于女性，其比例为1.33 : 1；中老年易患，我国80%的患者发病在50岁以后，高发地区人群
38、发病和死亡比低发地区提前10年。【病因】食管癌的确切病因目前尚不清楚。食管癌的发生及该地区的生活条件、饮食习惯、存在强致癌物、缺乏一些抗癌因素及有遗传易感性等有关。（一）亚硝胺类化合物和真菌毒素1亚硝胺是被公认的化学致癌物，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二级或三级胺等，在高发区的粮食和饮水中，其含量显著增高，且及当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。国内已成功用甲苄亚硝胺诱发大鼠的食管痛，并证实亚硝胺能诱发人食管鳞状上皮癌。2真菌毒素的致癌作用 各种霉变食物能产生致癌物质。镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。霉菌及
39、亚硝胺协同致癌。（二）饮食刺激及食管慢性刺激一般认为食物粗糙、进食过烫，咀嚼槟榔或烟丝等习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或弥漫性上皮增生，形成食管癌的癌前病变。慢性食管疾病如腐蚀性食管灼伤和狭窄、胃食管反流病、贲门失弛缓症或食管憩室等患者食管癌发生率增高，可能是由于食管内容物滞留而致慢性刺激所致。（三)营养因素饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入的维生素A、B2和C缺乏，是食管癌的危险因素。流行病学调查表明，食物、饮水和土壤内的元素钼、硼、锌、镁和铁含量较低，可能及食管癌的发生间接相关。（四）遗传因素食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国高发地区，本病有阳性家族史者达25%5
40、0%，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌高发家族的外周血淋巴细胞染色体畸变率较高，可能是决定高发区食管癌易感性的遗传因素。调查还发现林县高发区居民迁至他县后，食管癌发病率及死亡率仍保持较高水平。这些现象说明遗传及食管癌有一定的关系。（五）癌基因环境和遗传等多因素引起食管癌的发生，其涉及的分子生物学基础目前认为是癌基因激活或抑癌基因失活的基因变化所致，研究已证实的有、P53等抑癌基因失活，以及环境等多因素使原癌基因s、c和-1等激活有关。（六）人乳头状病毒一些研究发现食管上皮增生及乳头状病毒感染有关，食管上皮增生则及食管癌有一定关系。但两者确切的关系有待进一步研究。【病理】食管癌的病变部位
41、以中段居多，下段次之，上段最少。部分胃贲门癌延伸至食管下段，常及食管下段癌在临床上不易区别，故又称食管贲门癌。（一）临床病理分期食管癌的临床病理分期，对治疗方案的选择和治疗效果的评估有重要意义。1976年全国食管癌工作会议制定的临床病理分期标准如表4-3-1。（二）病理形态分型1早期食管癌的病理形态分型早期食管癌一般根据内镜或手术切除标本所见，可分为隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，癌细胞分化较好，糜烂型次之，癌细胞分化较差。隐伏型是食管癌最早期的表现，多为原位癌。乳头型病变较晚，但癌细胞分化一般较好。2中晚期食管癌的病理形态分型可分为5型，即：髓质型、蕈伞型、溃
42、疡型、缩窄型和未定型。髓质型呈坡状隆起，侵及食管壁各层及周围组织，切面灰白色如脑髓，本型多见，恶性程度最高；蕈伞型多呈圆形或卵圆形，向食管腔内突起，边缘外翻如蕈伞状，表面常有溃疡，属高分化癌，预后较好；溃疡型表面常有较深的溃疡，边缘稍隆起，出血和转移较早，而发生梗阻较晚；缩窄型呈环形生长，质硬，涉及食管全周，食管黏膜呈向心性收缩，出现梗阻较早，而出血和转移发生较晚，本型较少见；少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称未定型。（三）组织学分类我国约占90%为鳞状细胞癌。少数为腺癌，来自食管或食管异位胃黏膜的柱状上皮。另有少数为恶性程度高的未分化癌。（四）食管癌的扩散和转移方式直接扩散:早中期食管
43、癌主要为壁内扩散，因食管无浆膜层，容易直接侵犯其邻近器官;淋巴转移是食管癌转移的主要方式；晚期血行转移至肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑等处。 【临床表现】 （一）食管癌的早期症状 早期食管癌症状多不典型，易被忽略。主要症状为胸骨后不适、烧灼感、针刺样或牵拉样痛，进食通过缓慢并有滞留的感觉或轻度哽噎感。早期症状时轻时重，症状持续时间长短不一，甚至可无症状。（二）食管癌的中晚期症状1进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。2食物反流 因食管梗阻的近段有扩张及潴留，可发生食物反流，反流物含黏液，混杂宿食，可呈血性或可见坏死脱落组织
44、块。3咽下疼痛系由癌糜烂、溃疡、外侵或近段伴有食管炎所致，进食时尤以进热食或酸性食物后更明显，疼痛可涉及颈、肩胛、前胸和后背等处。4其他症状长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦及恶病质。有左锁骨上淋巴结肿大，或因癌肿扩散转移引起的其他表现，如压迫喉返神经所致的声嘶、骨转移引起的疼痛、肝转移引起的黄疸等。当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时，可发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿破大出血，导致死亡。（三）体征早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝等。【实验室和其他检查】（一）食管黏膜脱落
45、细胞检查主要用于食管癌高发区现场普查。吞入双腔塑料管线套网气囊细胞采集器，充气后缓缓拉出气囊。取套网擦取物涂片做细胞学检查，阳性率可达90%以上，常能发现一些早期病例。（二）内镜检查及活组织检查是发现及诊断食管癌首选方法。可直接观察病灶的形态，并可在直视下作活组织病理学检查，以确定诊断。内镜下食管黏膜染色法有助于提高早期食管癌的检出率。用甲苯胺蓝染色，食管黏膜不着色，但癌组织可染成蓝色；用碘液，正常鳞状细胞因含糖原而着棕褐色，病变黏膜则不着色。（三）食管X线检查早期食管癌X线钡餐造影的征象有：黏膜皱襞增粗，迂曲及中断;食管边缘毛刺状；小充盈缺损及小龛影；局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。中晚期病例可
46、见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱、软组织影以及腔内型的巨大充盈缺损。（四）食管扫描检查可清晰显示食管及邻近纵隔器官的关系。如食管壁厚度 5，及周围器官分界模糊，表示有食管病变存在。有助于制定外科手术方式，放疗的靶区及放疗计划。但扫描难以发现早期食管癌。（五）超声内镜能准确判断食管癌的壁内漫润深度、异常肿大的淋巴结以及明确肿瘤对周围器官的浸润情况。对肿瘤分期、治疗方案的选择以及预后判断有重要意义。【诊断及鉴别诊断】食管癌的早期发现和早期诊断十分重要。凡年龄在50岁以上（高发区在40岁以上），出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者，应及时做有关检查，以明确诊断。通过详细的病史询
47、问、症状分析和实验室检查等，确诊一般无困难。鉴别诊断包括下列疾病：（一）食管贲门失弛缓症是由于食管神经肌间神经丛等病变，引起食管下段括约肌松弛障碍所致的疾病。临床表现为间歇性咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛，病程较长，多无进行性消瘦。X线吞钡检查见贲门梗阻呈漏斗或鸟嘴状，边缘光滑，食管下段明显扩张，吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含化硝酸异山梨酯510可使贲门弛缓，钡剂随即通过。（二）胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的病症。表现为烧心、吞咽性疼痛或吞咽困难。内镜检查可有黏膜炎症，糜烂或溃疡，但无肿瘤证据。（三）食管良性狭窄一般由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可因长期留置胃管、食
48、管手术或食管胃手术引起。X线吞钡可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，狭窄及正常食管段过渡、边缘整齐、无钡影残缺征。内镜检查可确定诊断。（四）其他尚需及食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、食管静脉曲张、纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、左心房明显增大、主动脉瘤外压食管造成狭窄而产生的吞咽困难相鉴别。癔球症患者多为女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常有精神因素诱发，无器质性食管病变。【治疗】本病的根治关键在于对食管癌的早期诊断。治疗方法包括手术、放疗、化疗、内镜下治疗和综合治疗。（一）手术治疗我国食管外科手术切除率已达80%90%，术后5年存活率已达30%以上，而早期切除常可达到根治效果。（二）放射治疗主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。上段食管癌放疗效果不亚于手术，故放疗作为首选。(60)钴治疗的适宜剂量为3040 (30004000)。手术前放疗可使癌块缩小，提高切除率和存活率。（三）化疗一般用于食管癌切除术后，选用药物参阅本篇第六章。单独用化疗效果很差