急腹症临床诊断及鉴别诊断.ppt

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1、急腹症临床诊断及鉴别急腹症临床诊断及鉴别诊断诊断现在学习的是第1页，共57页 急性腹痛诊治过程中面临的困惑：起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇儿等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费 现在学习的是第2页，共57页急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为 急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”外科学 第6版“

2、急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学 萧树东主编现在学习的是第3页，共57页二、对腹痛机制的认识腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血现在学习的是第4页，共57页 腹部病变产生的三类腹痛1.内脏痛2.躯体痛3.放射痛现在学习的是第5页，共57页内脏痛：腹腔内脏器是由植物神经支配，疼痛多由脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。特点：痛阈较高，对

3、针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛。现在学习的是第6页，共57页躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。特点：痛阈较低、痛觉敏感。疼痛常伴有腹膜刺激症。定位明确。植物神经反射缺如或少见。体格检查：肌紧张、反跳痛。现在学习的是第7页，共57页感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象

4、称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Heads Zones）。定位较准确。现在学习的是第8页，共57页 急性腹痛临床分类 炎症性 穿孔性腹部病变 梗阻性 内脏破裂 缺血性 腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变 现在学习的是第9页，共57页三、急腹症的诊断遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史体格检查辅助检查综合分析现在学习的是第10页，共57页（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史 现在学习的是第11页，共57页急腹症的诊断（

5、一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年 育龄期妇女/男性 工种起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动、上感现在学习的是第12页，共57页急腹症的诊断（一）病史腹痛性质（“定性”）可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极 其关键。持续性腹痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二者互为因果关系）现在学习的是第13页，共57页急腹症的诊断（一）病史腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎）程度较

6、重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔 壁层腹膜 对疼痛刺激定较好更明确，疼痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜疼痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血）。现在学习的是第14页，共57页急腹症的诊断（一）病史腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在（见表1）。腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛

7、所掩盖，问诊应注意提示）现在学习的是第15页，共57页胚胎原始肠管胚胎原始肠管成人结构成人结构脊髓节段脊髓节段腹痛定位腹痛定位前肠前肠远端食管、胃远端食管、胃十二指肠、肝十二指肠、肝胆、胰胆、胰T T T T5 5 5 5、T T T T6 6 6 6 T T T T8 8 8 8、T T T T9 9 9 9上腹部、剑突上腹部、剑突与脐孔之间与脐孔之间中肠中肠小肠、阑尾、小肠、阑尾、右半结肠右半结肠T T T T8 8 8 8、T T T T11111111 L L L L1 1 1 1脐周脐周后肠后肠左半结肠、乙左半结肠、乙状结肠、直肠状结肠、直肠T T T T11111111 L L L

8、 L1 1小腹部，脐孔小腹部，脐孔与耻骨之间与耻骨之间现在学习的是第16页，共57页内脏器官感应(牵涉、放射痛)胃、十二指肠背部 胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角 胰腺背部 子宫、附件腹股沟、大腿内侧 膀胱腹股沟 输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸下腹部、脐部 心脏肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下现在学习的是第17页，共57页（二）体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况 一般情况（T、P、R、BP）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血）腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。现在学习的是第18页，共57页急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查现在学习

9、的是第19页，共57页急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查 “肛、殖、量、穿”。检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。肛 直肠、子宫直肠陷窝殖 阴道（宫体、宫颈、附件）量 肝/脾/腹围穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗现在学习的是第20页，共57页急腹症的诊断（三）辅助检查 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。三大常规 例行检查。尿潜血/尿糖X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜 消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变现在学习

10、的是第21页，共57页四、急腹症的临床诊断思维及程序培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：1、急腹症与内科急性腹痛的判断 2、“一元化”解释所出现的症侯群 3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史；全面体格检查；合理综合分析的基础上。现在学习的是第22页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别现在学习的是第23页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别 内科急性腹痛特点(1)起病可急可缓，多有前驱症状，一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)腹痛程度较轻。疼痛位置不明确，病员不能准确地指出恒定的疼痛部位。(3)

11、腹部无局限性固定压痛点，无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变甚至消失，肠鸣音正常或活跃。(4)用手按压腹部，其疼痛可能减轻，经呕吐、排便排气后，腹痛有所好转。(5)腹部扪不到包块或肿物。(6)腹部热敷及服用解痉药物多能起到不同程度的止痛效果。(7)腹式呼吸正常，或发病时就出现明显呼吸频率增加(可两倍于正常)。(8)腹外病变的急性腹痛常有其他部位阳性体征：如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，心绞痛，肺部有啰音、胸膜摩擦音、心音改变等体征和症状。现在学习的是第24页，共57页现在学习的是第25页，共57页临床表现临床表现外科外科内科内科起病起病急骤急骤不定不定前驱症状前驱症状一般无一般无有有腹痛腹痛由轻

12、到重、由含糊到明确、由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、由重到轻、间歇发作、含糊而固定含糊而固定全身中毒反应全身中毒反应后于腹痛出现后于腹痛出现先于腹痛出现先于腹痛出现腹膜腹膜刺激刺激征征压痛压痛 反跳痛反跳痛 肌紧张肌紧张 腹膜刺激征演变腹膜刺激征演变持续、进展持续、进展片断、减轻或消失片断、减轻或消失其他部位体征其他部位体征无无常有常有现在学习的是第26页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别 通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹 痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是 急腹症，或内科急性腹痛？与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别与

13、急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别 现在学习的是第27页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别内科医师遇下列情况应请有关科室会诊急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者现在学习的是第28页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部

14、。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。现在学习的是第29页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）变态反应性疾病过敏性紫癜（腹型）儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水 肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch）型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下 肢伸侧、臀部多见。50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续 钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可 伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。风湿性腹痛 现在学

15、习的是第30页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）血液病白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减 少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。急性溶血、白血病 现在学习的是第31页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）神经、精神性腹痛腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如 绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几 分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。现在学习的是第

16、32页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）代谢性疾病糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。现在学习的是第33页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）中毒性疾病铅中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；有明确的铅作业或接触（含铅汽油）。现在学习的是第34页，共57页急腹症

17、的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因内出血：宫外孕肿瘤蒂扭转、破裂：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎经血排出受阻：经血逆流；宫腔、颈粘连子宫异常收缩：痛经、子宫腺肌症现在学习的是第35页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病 急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，1430岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫颈坚实无触痛。

18、现在学习的是第36页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下 腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。异位妊娠 有停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊。现在学习的是第37页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别泌尿系疾病肾、输尿管结石 侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至 腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷 汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌 紧张；排尿异常、血尿

19、。彩超，腹平片。现在学习的是第38页，共57页炎症性穿孔性梗阻性内脏破裂缺血性现在学习的是第39页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序(二)定性诊断炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点：急性炎症性疾病共同特点有：1.一般起病较急，腹痛为持续性。2.常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。3.全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。常见有急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胰腺炎等，各有其鉴别诊断点。现在学习的是第40页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断穿孔性 胃、肠、胆囊等空腔脏器因病变或外伤性穿

20、孔。腹痛特点：1.发病突然，呈突然持续性腹痛2.腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹3.出现典型的腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛4.肠音减弱或消失5.腹部X线检查可见膈下游离气体（70%)6.诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物 现在学习的是第41页，共57页LOREM IPSUM DOLOR现在学习的是第42页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断梗阻性 肠道、胆系、输尿管 腹痛特点 急性梗阻性疾病共同特点有：1.起病急骤，开始症状即剧烈2.腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧3.多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣

21、音亢或气过水声。胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。4.化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。临床常见有各种类型肠梗阻，急性胆管炎，泌尿系结石等。现在学习的是第43页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体）腹痛特点 1.起病急骤，腹内出血可有外伤，女性或有停经史 2.为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻、腹膜炎较明显 3.诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液 4.可出现出血性休克征象和移动性浊音 5.红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；常见有消化道内出血，各种原因所致腹腔内出血，妇科疾病所致内出血等。现在学习的是第44

22、页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点 1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现现在学习的是第45页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序（二）定位诊断现在学习的是第46页，共57页疼痛部位疼痛部位 腹内病变腹内病变 腹外疾病腹外疾病 上上腹腹痛痛 中中 胃部疾病胃部疾病(穿孔、炎症、痉挛）、十穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫 心梗、心包炎心梗、心包炎右右胆囊炎

23、、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻十二指肠穿孔、结肠癌梗阻右肺炎、右肾结石、右右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎肾盂肾炎左左急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎肾结石、左肾盂肾炎下下腹腹痛痛 脐周脐周肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎腹主动脉瘤、阑尾炎(早早)右下右下腹腹阑尾炎、阑尾炎、CrohnCrohn病、右斜疝嵌顿、右病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕附件炎、黄体破裂、宫外孕左下左下腹腹乙状结肠扭转、左

24、斜疝嵌顿、左附件乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕炎、黄体破裂、宫外孕弥漫或不固弥漫或不固定定原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转膜扭转铅中毒、血卟啉病、腹型铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症紫癜、癫痫、糖尿病酮症现在学习的是第47页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序（二）定因诊断 对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原 发？继发？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十 二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？）初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖 学）及临床各专业知识；常需

25、借助辅助检查（甚或手术/病理）确定病变原因。现在学习的是第48页，共57页急腹症诊断思维及程序病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查急腹症急腹症定定 性性定定 位位定定 因因内科急性腹痛内科急性腹痛腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛腹外病变性腹痛现在学习的是第49页，共57页 临床急性腹痛属“异病同症”，这种诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明

26、确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。病情复杂时的“剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈发清晰。“走一步看一步”。本过程内含有诊断、治疗两方面内容。现在学习的是第50页，共57页急腹症的临床诊断思维及程序（三）“一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群 1.对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“头痛医头”、出现偏差；2.将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。对急性腹痛

27、时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。现在学习的是第51页，共57页（一）诊断不明时的处理1、严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；2、观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克；外伤、血压不稳时禁止搬动。3、未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。现在学习的是第52页，共57页4、非手术治疗指征：(1)症状及体征已稳定或好转者(2)起病已超过3日以上而病情无变化者(3)腹膜刺激征不明显或已局限者现在学习的是第53页，共57页5、剖腹探查指征：疑有腹腔内出血不止者疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加重等。现在学习的是第54页，共57页（二）诊断明确者，可按外科原则处理。现在学习的是第55页，共57页小 结现在学习的是第56页，共57页现在学习的是第57页，共57页