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1、-工具性日常生活活动能力量表（IADL）B、工具性日常生活活动能力（IADL） (以最近一个月的表现为准)1. 上街购物 【 不适用 (勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】3.独立完成所有购物需求2.独立购买日常生活用品1.每一次上街购物都需要有人陪0.完全不会上街购物勾选1.或0.者，列为失能项目。2. 外出活动 【 不适用 (勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】4.能够自己开车、骑车 3.能够自己搭乘大众运输工具 2.能够自己搭乘出租车但不会搭乘大众运输工具 1.当有人陪同可搭出租车或大众运输工具 0.完全不能出门 勾选1.或0.者，列为失能项目。3. 食物烹调 【 不适用 (勾选“不
2、适用”者，此项分数视为满分)】 3.能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜 2.如果准备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜 1.会将已做好的饭菜加热 0.需要别人把饭菜煮好、摆好 勾选0.者，列为失能项目。4. 家务维持 【 不适用 (勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】4.能做较繁重的家事或需偶尔家事协助（如搬动沙发、擦地板、洗窗户） 3.能做较简单的家事，如洗碗、铺床、迭被 2.能做家事，但不能达到可被接受的整洁程度 1.所有的家事都需要别人协助 0.完全不会做家事 勾选1.或0.者，列为失能项目。5. 洗衣服 【 不适用 (勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】 2.自己清洗所有衣物1.只清
3、洗小件衣物0.完全依赖他人勾选0.者，列为失能项目。6. 使用电话的能力 【 不适用 (勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】3.独立使用电话，含查电话簿、拨号等2.仅可拨熟悉的电话号码1.仅会接电话，不会拨电话0.完全不会使用电话勾选1.或0.者，列为失能项目。7.服用药物 【 不适用 (勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】3.能自己负责在正确的时间用正确的药物 2.需要提醒或少许协助 1.如果事先准备好服用的药物份量，可自行服用 0.不能自己服用药物 勾选1.或0.者，列为失能项目。8.处理财务能力【 不适用 (勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】 2.可以独立处理财务 1.可以处理日常的购买，但需要别人协助与银行往来或大宗买卖0.不能处理钱财 勾选0.者，列为失能项目。（注：上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服等五项中有三项以上需要协助者即为轻度失能）-第 2 页-