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1、-工具性日常生活活動能力量表（IADL）引用長期照顧服務個案評估量表（96.11.15）B、工具性日常生活活動能力（IADL） (以最近一個月的表現為準)1. 上街購物 【 不適用 (勾選“不適用”者，此項分數視為滿分)】3.獨立完成所有購物需求2.獨立購買日常生活用品1.每一次上街購物都需要有人陪0.完全不會上街購物勾選1.或0.者，列為失能項目。2. 外出活動 【 不適用 (勾選“不適用”者，此項分數視為滿分)】4.能夠自己開車、騎車 3.能夠自己搭乘大眾運輸工具 2.能夠自己搭乘計程車但不會搭乘大眾運輸工具 1.當有人陪同可搭計程車或大眾運輸工具 0.完全不能出門 勾選1.或0.者，列為
2、失能項目。3. 食物烹調 【 不適用 (勾選“不適用”者，此項分數視為滿分)】 3.能獨立計畫、烹煮和擺設一頓適當的飯菜 2.如果準備好一切佐料，會做一頓適當的飯菜 1.會將已做好的飯菜加熱 0.需要別人把飯菜煮好、擺好 勾選0.者，列為失能項目。4. 家務維持 【 不適用 (勾選“不適用”者，此項分數視為滿分)】4.能做較繁重的家事或需偶爾家事協助（如搬動沙發、擦地板、洗窗戶） 3.能做較簡單的家事，如洗碗、鋪床、疊被 2.能做家事，但不能達到可被接受的整潔程度 1.所有的家事都需要別人協助 0.完全不會做家事 勾選1.或0.者，列為失能項目。5. 洗衣服 【 不適用 (勾選“不適用”者，此
3、項分數視為滿分)】 2.自己清洗所有衣物1.只清洗小件衣物0.完全依賴他人勾選0.者，列為失能項目。6. 使用電話的能力 【 不適用 (勾選“不適用”者，此項分數視為滿分)】3.獨立使用電話，含查電話簿、撥號等2.僅可撥熟悉的電話號碼1.僅會接電話，不會撥電話0.完全不會使用電話勾選1.或0.者，列為失能項目。7.服用藥物 【 不適用 (勾選“不適用”者，此項分數視為滿分)】3.能自己負責在正確的時間用正確的藥物 2.需要提醒或少許協助 1.如果事先準備好服用的藥物份量，可自行服用 0.不能自己服用藥物 勾選1.或0.者，列為失能項目。8.處理財務能力【 不適用 (勾選“不適用”者，此項分數視為滿分)】 2.可以獨立處理財務 1.可以處理日常的購買，但需要別人協助與銀行往來或大宗買賣0.不能處理錢財 勾選0.者，列為失能項目。（註：上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服等五項中有三項以上需要協助者即為輕度失能）-第 2 页-