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1、XX县人民医院超声科工作制度汇编第 1 页 共 33 页目录超声科工作制度1心电图室工作制度3B超室工作制度4超声科值、交接班制度5超声科临床病例随访制度6超声科疑难病例讨论制度7超声科上级医师审核制度8超声报告单复核、报告签发制度9超声科超声诊断报告单书写规范10超声科超声仪器管理制度12超声科心电图机维护保养制度13超声仪器操作流程14心电图机操作流程15医疗差错事故登记报告制度16医疗差错事故处理程序17超声科质量安全管理制度18超声科应急管理制度19超声科会诊制度20超声科首诊负责制度21进修人员培训制度22超声科质量控制评价制度23超声科质量控制管理制度24超声科感染控制制度25超声
2、科业务学习制度26超声科实习生管理制度27第 2 页 共 33 页超声科工作制度1. 实行科主任负责制度，健全科室管理，加强医德医风教育，提高超声质量和服务质量，积极学习外地经验，配合临床科研。开展新项目新方法，满足临床与病人的要求，及时和临床沟通，通过临床验证来不断提高自己的业务水平。2. 作检查的病人，由临床医生详细填写申请单，包括症状、体征，并说明检查目的及要求，表明检查部位。急诊及危重病号开通绿色通道，需预约患者提前登记，预约检查日期，预约时应向病人详细说明检查前应注意的事项。心电图急诊检查随叫随到。3. 超声及心电图工作人员应按申请单，收费凭证接诊，杜绝私收费、漏收费、乱收费；查对病
3、人姓名、性别、年龄，明确检查目的、检查部位。报告单发出前再次核查病人信息，核查报告单描述及诊断是否无误。4. 诊断报告应及时发出，按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。门诊病人应在检查结束后立即发送报告，住院患者8小时内发出报告，疑难复杂报告24小时内发出。重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。5. 书写报告要求专业术语，超声所见描述详细，重要阳性声像图应附照片和体位标志。心电图报告应详细书写。明确奖惩制度，对于书写规范、准确率搞的报告工作人员作为范例适当奖励，对于错发、漏诊、误诊病例的工作人员实施严厉的惩罚制度。6. 进修、实习医师书写报告应由上级
4、医技人员审核签字。7. 超声及心电图人员工作期间本着认真负责、严谨的工作态度，禁止工作期间聊天、打电话，严禁训斥患者，遇到处理不了的病例应及时向上级医师汇报，必要时及时和临床医生沟通。8. 公共场所要保护病人隐私，尊重病人。9. 工作室内保持清洁、整齐、安静的工作环境，每日清扫一次，每日更换床单一次，如遇特殊情况立即更换，工作人员工作期间应穿戴整洁的工作服。10. 严格遵守操作规程和交接班制度，各种检查记录应妥善管理建立档案及借阅簿。11. 离开本室前检查门窗、水电，切断仪器电源。 12. 严格上下班制度，值班人员应提前15分钟到岗，工作期间不得私自外出，严格遵守医院的各项工作制度。13. 禁
5、止非医学需要的胎儿性别鉴定。14. 提供24小时服务。心电图室工作制度1、需要做检查的病人，由临床医生写申请单，在检查前详细的阅读申请单，以保证诊断的准确性。2、凡急、危重病人，保证做到随叫随到，遇到疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。3、使用仪器必须按照操作规程进行，发生故障及时汇报，检查完毕切断电源。经常保持仪器清洁，每周擦洗1-2次。4、心电图室的仪器不准外借，外用，每日下班前将导联线放好。5、室内应保持安静，清洁，每日下班前打扫室内卫生。6、坚守工作岗位，做到有事请假。B超室工作制度1、需做检查病员，应由临床医师详细填写申请单，检查前应详细阅读申请单。2、患者来我室检查，详细叮嘱病
6、人做好检查前的准备工作。3、加强工作责任心，遇疑难问题应与临床医师共同协商，不断提高诊断符合率。4、严格遵守操作规程，防止仪器受潮受震，开机前稳压器电压稳定在220V后方可开机。5、下班前切断电源，并做好日常清洁工作，每月彻底清洁除尘网。6、保持室内卫生整洁，操作完毕应擦净探头上的耦合剂，本室贵重仪器非本科人员不得乱动。7、本室工作者应坚守工作岗位，不得随意离岗、串岗。8、各种检查记录做好登记工作，建立档案。超声科值、交接班制度一、每天（在办公时间之外及节假日期间均设有值班人员）由科室的工作人员进行交接班。二、由值班人员对前一天的工作进行交接班，内容包括仪器的使用情况，病人的检查情况，科室的各
7、诊室的设备和科内的物品进行交班。三、当天值班人员和各诊室的工作人员对值班使用的设备进行交接，并记录。四、工作人员对值班使用的设备进行交接，并记录。五、在值班期间发现的设备出现的问题，在交接班时应做详细的说明，并向科主任汇报。六、科主任对值班人员在值班时发现的疑难病例和复杂病例，组织全科的医师进行复查，确认，以保障病人的医疗安全。超声科临床病例随访制度一、定期对疑难病例进行随访登记。二、所有随访病例应有准确、完整的病人信息。三、随访结果每月一次讨论，并有专人主持。四、随访结果与超声诊断不符的病例，认真分析造成误诊及漏诊的原因及时纠正。超声科疑难病例讨论制度1、科室疑难病例讨论由科主任及副主任医师
8、组成，全科所有住院医师参加讨论。2、讨论病例为临床常见但易误诊及罕见病例。3、疑难病例讨论每月不得少于一次。4、具体办法：住院医师发现疑难病例、罕见病例、误诊病例随访后，报告科主任。5、科主任对发现的病例组织全科工作人员参加讨论，记录在案并进行反馈。超声科上级医师审核制度1、科室成立审核小组，由主治医师或以上医师组成，负责全科所有工作人员的审核工作。2、审核小组根据审核医师的专业特长，对本专业的下级医师的工作进行审核。3、审核医师对下级医师的审核工作应认真严格。所有的报告应仔细审阅，双签字方可发出。4、对疑难罕见病例，可以请科主任或上级医师协助诊断，会诊医师应签字后发出报告。5、所有的报告单，
9、进行双签字，诊断医师和审核医师签字。超声报告单复核、报告签发制度目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。1、复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。2、复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。 3复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师等）一一核
10、对，不留缺项。4复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。5复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。6复核医师应在报告单上签名。超声科超声诊断报告单书写规范超声诊断报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、照片等方式记录下来，结合病史体征和其它检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：1、一般项目包括姓名、年龄、性别、申请科室、申请医师、床号、住院号、超声号等。2、脏器径线和病灶大小的测量值。3、图象分析将超声扫查所
11、获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。超声检查异常影像结论应包括：明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。部分明确
12、的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；其他一些原因。7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生
13、应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。9、在任何情况下不得出具虚假报告。一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。超声科超声仪器管理制度1.操作医师必须具有高度责任心和事业心，掌握有关仪器的性能，严格遵守仪器的操作规程，熟练地进行操作。2.仪器与仪器资料不分离，便于随时查阅。3.仪器使用前应检查是否完好、功能是否正常，操作中若发现异常或故障应立即向科主任汇报，不能擅自处理
14、，须按照正常渠道进行检修，并做好每天仪器使用、维修记录。4.进修、实习人员不允许单独使用仪器，必须在指导考师严格指导、监督下进行操作，并由指导老师负全部责任。5.做好超声诊断室的安全、清洁工作、严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经医院或科主任同意方可接待。6.每周五下午下班前由星期天值班人员负责将诊断仪进行全面清洁并负责清洗防尘网，进行登记。科室质控小组将进行不定期检查，违反者按质控规定扣分。7.选购仪器由超声科主任会同分管领导，经多方考察了解后，按正常渠道进货，并建立仪器档案，检查、登记、入帐。仪器报损也应按医院规定手续办理。8.信息设备管理员负责对科室所有设备进行登记，设备
15、出现故障时负责与设备科或维修工程师联系维护，并对维护结果进行登记。超声科心电图机维护保养制度1.科室每台医疗仪器设专职负责人，专人管理，专职负责人应熟悉仪器的性能，操作，严禁违规操作。2.每天开机前应观察仪器的运行是否正常。3.检查时应捋顺导联线，避免导联线缠绕或折损。4.每次检查完病人后，应将导联线捋顺放在安全的位置。5.结束检查时，应及时按停止键，避免机器损耗。6.每天早上开机前及下午关机后，应用含水较少的湿软布擦拭机器，擦拭时动作应轻柔。7.对仪器的清洁、运行、维护、保养，专职人员应做详细记录。发现问题及时向科主任及设备科维修人员汇报，并作详细记录。超声仪器操作流程1、每日交接班认真交接
16、所有仪器及配套设备，特别检查探头有无损坏，有无软硬件故障，若有故障及时登记并上报。2、严格按照仪器操作规章制度先启动稳压器电源、电源稳定后再开机，关机时先关仪器开关，待停机后再切断稳压器电源。3、遇有突然停电时，应及时关机，来电后待电压稳定后再按顺序开机。4、按照所检查部位对诊断仪器进行适当调节，在保障使用安全的条件下，力求获得最佳的声像图。5、检查时必须做到轻拿轻放探头，如遇仪器损坏应及时报告科主任。6、每次检查完病人后，应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁。7、检查结束后，应及时按冻结键，避免不必要的损耗。8、结束一日的工作后，检查仪器及探头是否完好，并做好交接班。9、每天清洁
17、仪器、每周彻底除尘仪器一次，做好定期保养及维修登记。心电图机操作流程1、开机前，检查电源线、电极连接是否良好。2、患者平静躺在床上，肢体放松，呼吸平稳。3、病员仰卧于床上，在两手腕屈侧关节上约3厘米及两内踝上约10厘米处涂抹导电液，再固定电极。4、按规定按好导联线。5、按下导联选择键，选择导联，再描记心电图。6、作完心电图，关闭电源开关，收好导联。7、如需做床头心电图，在仪器搬运过程中应做到轻拿轻放，避免碰撞。8、结束一日的工作后，检查心电图机及电极是否完好，并做好交接班。9、每天清洁仪器、每周彻底除尘仪器一次，做好定期保养及维修登记。医疗差错事故登记报告制度一、在当日把差错事故登记。二、一般
18、差错和医疗纠纷应积极妥善处理，并严格教育当事人和全科室同志吸取教训，引以为戒。三、严重差错和医疗事故必须在发生的当日上报医务科，并及时做好处理工作，对当事人应填写书面材料、汇报事实经过，表明本人的态度及整改措施，并在科室会议上讨论，做好讨论记录。四、所有的医疗纠纷，差错、事故均应认真登记，讨论，不做到借故包庇、隐瞒、弄虚作假，采取大事化小、小事化了的做法。五、差错事故的定性，处罚措施应及时通报当事人和全科同志并做好记录。医疗差错事故处理程序执行部门：科室或医务科1、凡可能引起医疗事故的医疗过失行为或医患双方发生争议时应立即向科主任报告。若可能发生医疗事故或事态严重，科主任应及时向医务部(处)等
19、相关科室报告，必要时向主管副院长、院长报告。2科主任应立即调查核实，并指派专人妥善保管有关原始材料，严禁涂改、伪造、隐瞒、销毁。3、科主任在查清事实的基础上，24小时内组织科室病例讨论并记录，内容包括：（1）讨论时间、人员、主持者。（2）病例摘要。 （3）医疗行为经过及处理过程。 （4）医疗过失应认真吸取的教训和应承担的责任。（5）医疗过失定性结论。（6）科室对纠纷及责任人的初步处理意见，重大医疗过失或事故讨论结果应在48小时内上报医务部等相关科室及主管院长。4如患者死亡，医患双方对死因有异议的，应该征得家属同意并签字后，在死亡48小时内进行尸检，如患方拒绝，需签字存档。5对一般性差错引发的医
20、疗纠纷，科主任及相关医务人员有责任向患者做必要的解释和安抚工作，立足于在科内解决。 6采集证据、证人证言用于证明医疗行为是否得当、有无过失、责任。7.对隐瞒不报，造成后果或补救不力造成严重后果的科室负责人，责任人提出加重处罚意见，提交院务委员会讨论。超声科质量安全管理制度1. 全科的工作人员必须按照操作规程进行操作，机器 必须预热，机器运行正常时，方可进行检查。2. 科室成立安全小组，由科主任、安全员、消防员组成，安全员、消防员每月对各室的电源、电路和仪器进行例行检查，发现隐患及时向全科人员通报，并报知消防办及保卫科、器械科尽早解决。3. 下班前各室的工作人员应仔细检查水源、电源、门窗和仪器是
21、否关机，切断总电源开头。4. 科室内不准使用电炉子、电饭锅等易燃易爆的电器和物品。5. 安全员和消防员每月对灭火装置和物品进行检查，并将灭火器摆放在醒目的位置。6. 全科人员必须学会使用灭火器，了解灭火的应急措施。7. 科主任、安全员、消防员对全科的各检查室每周检查一次，并做记录，安全小组每月召开一次安全检查会议，记录并向全科通报。超声科应急管理制度1、科室成立应急管理小组，在组长及副组长领导下，各室由专人负责。2、组织人员进行抢救知识培训，并进行演练。3、遇到患者病情突变或病情突发加重时，及时了解病情变化，由主治医师以上职称者做出初步诊断（单独值班时可以自行判断）。4、立即报告应急管理组并通
22、知急诊科或相关临床科室，同时就地给予必要的急救处理。5、必要时联系ICU。6、及时做好危急值报告登记。7、待患者病情稳定后再进行预约检查。超声科会诊制度1、凡遇疑难病例或病员有其他情况时，应及时申请会诊，应邀会诊医师，一般由主治医师以上医师承担。2、科间会诊：由检查医师提出，上级医师同意后会诊，应邀检查医师一般要在一小时内完成。3、急诊会诊：被邀请的医师接到急诊会诊通知后，必须10分钟内赶到会诊地点，会诊后30分钟内做出诊断。4、科内会诊：由检查医师提出，科主任召集，主治医师或以上职称者参加。5、院内会诊：由检查医师提出，由科主任召集院内相关科室专家进行共同会诊，12小时内做出会诊结果并由专人
23、记录。6、院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，请上级医院的专家会诊或利用院内的远程会诊系统会诊。超声科首诊负责制度1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、抢救等工作负责。2.导诊台在接待患者登记、询问时要热情、认真，不得带有情绪。3.检查医师在接待及检查患者过程中要耐心询问、精心检查。4.对接待的平诊患者检查结束5-10分钟内发出报告，急诊患者提前安排检查，检查结束5-10分钟内发出报告，做到及时检查及时诊断。5.遇有危重症患者，要全力配合抢救，迅速检查，不得延误，更不能借故推托。进修人员培训制度1、在带教老师的指导下进行工作。2、
24、由带教老师讲解仪器操作、使用和保养方法。3、带教老师负责帮助进修人员对各种检查作出分析、诊断，并及时准确的发出检查报告。4、各带教老师负责教学，每周择期给进修人员系统的讲解各专业的业务知识一 到两次。5、督促进修人员多与临床科室联系，尽量提高诊断符合率。6、进修人员必须遵守本科室的各项规章制度及操作规程。7、进修人员在进修期满前一定要考试考核，要求学习结束后回单位能独立工作。超声科质量控制评价制度1、科室成立质量管理小组，科主任任组长，核心小组成员任组员。2、科室质量管理小组，对全科的医疗质量，科研教学，诊断，新技术新项目的开展进行全面管理。3、每月科室质量管理小组对全科工作人员的各项工作质量
25、进行质量控制评价，并记录在案。4、每月科室质量控制评价向全科公布，评价结果做为年终考核的主要参考标准。5、考核小组所做的质量控制评价应一视同仁，公正，公开，并接受全科工作人员的监督。6、质控评价内容包括，科教，出勤率，工作质量，有无投诉，劳动纪律，服务质量，报告单书写，仪器保养。超声科质量控制管理制度科主任负责、重视，根据自治区超声质量控制要求统一规定，结合本单位业务特点制定具体项目及要求，严格自查，超声质控中心或卫生领导部门抽查、评比。1、使用文明礼貌用语接待需要进行超声检查者。2、检查前认真阅读超声检查申请单，核对患者相关信息；进行必要的病史询问。3、向候诊者介绍将要进行的超声诊疗过程及注
26、意事项，耐心回答候诊者的提问。4、留存阳性及必要的阴性声像图作为诊断依据。5、按照规范要求进行检查及书写诊断报告。6、对急、危、重患者要及时进行检查，记录接诊时间，密切观察患者生命体征的变化。7、遇有突发事件时，应及时与相关临床医师联系并进行紧急救治。8、认真核对超声检查报告单的内容，确认无误后签字，在规定时间内发出报告单。超声科感染控制制度1.限制人员进出，室内环境卫生达到整齐、干净等要求，定期进行室内通风换气2.各诊室每日进行空气紫外线灯消毒一次，每次30分钟，地面每日消毒液消毒一次，并进行登记。3.检查床单每日更换一次，特殊情况随时更换，并进行登记。4.医务人员严格按标准防护原则，凡接触
27、病人血液、体液、排泄物、分泌物时，采取必要的防护措施如戴手套、口罩、帽子等。5.严格按照感染控制要求实行医用和生活废弃物分装，封闭运送；感染性垃圾装入黄色专业塑料袋内，进行专门处置。6.发现有医院感染危险因素或环境有严重病院感染时要及时上报院感科。如发现院内感染暴发流行的情况，应立即向院感科报告，以便采取紧急措施。超声科业务学习制度为顺应医学发展，提高科室人员整体素质，贯彻继续教育制度及终身学习精神，营造良好学习氛围，特制定以下学习制度：一、每年初制定学习计划，包括课程设置、人员安排等，相关内容登记、记录并存档（见“业务学习安排”），专人负责落实；二、每月定期或不定期组织业务学习1次； 三、全
28、体科室人员参加，无故不得请假；四、全体听课人员，认真做好笔记，定期抽查笔记五、每季度考核一次，考核内容为本季度学习课程六、科室三基培训采用以自学为主，科室培训为辅的方式，要求科室人员利用一切时间学习基础医学知识和本专业技术及理论知识，每季度考核一次七、希科室全体人员遵照执行，未尽事宜有待进一步完善。超声科实习生管理制度1、实习生必须严格遵守实习生守则，做到医德良好，救死扶伤，医风严谨，工作勤奋，虚心好学，遵纪守法，服从医院管理及安排。2、实习生进入科室，必须仪表端庄，衣帽整齐，不穿响底鞋，不戴首饰及耳环，不化浓妆。3、树立全心全意为人民服务的医学职业道德，以患者为中心，对病人有爱心、耐心、责任心、细心。4、正确处理好患者，医务人员的关系，严禁接受病人财物，违反职业道德规定或有违纪行为，按医院规定处理，并停止实习。5、严格遵守操作规程和查对制度，在带教老师指导下操作，工作时严肃认真，注意力集中，杜绝差错事故发生。6、加强组织纪律性，学生请假必须以书面请假，病假必须持有医院疾病证明书，经校方及科主任同意方可，擅自不上班者，按旷工处理。7、实习期间不准喝酒闹事，严禁打架斗殴，严禁赌博吸毒，注意个人安全，防止意外事故发生。8、实习结束，由各科带教老师对其进行出科考试，由带教老师对实习表现写出鉴定。第 30 页 共 33 页