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1、特、一级护理质量考核标准考核内容应得分考核方法扣分标准1、认真做好病人基础护理，落实各种护理措施。20现场查看。询问病人2名。一项未落实扣5分。2、严格观察病情变化，遵医嘱及时测量生命体征，并做好记录，发现异常及时报告。20随机抽查。查看。未及时观察病情或未按时测量生命体征一次扣5分，缺记录一次扣2分。因观察不仔细导致不良后果1起扣10分。3、有专人负责，做好病人心理护理及健康教育，做到十知道（床号、姓名、性别、年龄、诊断、治疗、护理、饮食、心理、家庭）。20随机查看2名病人。无专人负责扣5分。1项不知道扣1分。4、保持病人卧位舒适，危重病人建立翻身卡，无护理并发症。20现场查看2名病人。未建
2、翻身卡扣2分。未按规定填写一次扣1分。有褥疮发生一例扣10分。有其它并发症一例扣5分。一次翻身未落实扣2分。5、保持病人各种引流管位置正确，引流通畅，按规范要求做好观察及记录。20现场查看2名病人。管道不通畅或款定期更换一次扣2分。护理不当致管道脱落一次扣5分。导致不良后果一次扣10分。护理安全质量考核标准考核内容应得分考核方法扣分标准1、保持急救用物齐全，性能良好，处于常备状态，有专人管理，定期清点，规范存放，有记录；每班交接有记录；护士长每周检查有记录。30、现场检查。查登记。缺一项用物扣3分；性能不良扣5分；无专人管理扣2分；缺检查、登记一次扣1分；放置不规范扣1分；缺护士长检查记录一次
3、扣3分。2、各类急救药品定量存放，专人管理，专柜存放，用后及时补充，每班交接班，一切非抢救药品严禁存放在急救柜。30现场检查。查登记。缺药品一支扣3分；药品剂量不清楚或过期药品一支扣2分；缺登记一次扣1分；放置错位一支扣5分。3、认真执行查对制度，有记录；护士长每周参加医嘱查对一次，且每周检查一次查对落实情况，有记录。20随机抽查。查登记。未执行查对制度一次扣4分；缺一次登记扣1分；缺护士长检查一次扣2分。4、严格执行三查七对制度，发现差错按规定上报护理部，并及时进行分析、讨论，有记录。20查记录并与上报表核实。发生小差错一例扣5分；发生大差错一例不得分；未进行讨论分析一次扣2次；有差错隐瞒不
4、报不得分。护理文书质量考核标准种类考核内容应得分考核方法扣分标准体温表1、楣栏填写完整、准确；2、住院日程按规范要求填写，体温记录规范；3、绘图清晰、点线分明；4、页码填写正确。20现场抽查在院病历5份；或抽查进档病历5份。漏填、错填、不按规定填清楚各扣1分。护理记录单1、楣栏填写完整、正确，换页转钟有日期，每次记录有时间；2、正确运用护理程序，住院首次记录真实可靠，护理记录反映病情观察情况，护理措施和效果在规定时限内完成，有签名，危重病人护理记录单护士长每周审阅，有签字；一般病人护理记录单有上级护士（护理组长）每周审阅，有签字。3、生命体征记录单填写规范，标记清晰、规范，按规定进行总结。40
5、现场抽查护理记录单5份，并随访病从；或抽查起家档病历5份。楣栏填写不规范、不清楚、不正确性各扣1分；一次未按时完成护理病历扣5分，未按要求涂改一处扣5分；护理不真实、未及时记录扣5分，护理措施未进行效果评价一次要扣5分；缺护士长或上级护士审阅签字扣 5分。医嘱单1、医嘱单按规范化要求填写，签名正规，无错别字。2、各种标识规范清晰。20现场抽查在院病历5份；或随机抽查进档病历5份；签名不规范一次扣1分；漏签一次扣2分；标识不规范一次扣1分；漏填标识一次扣2分。工作日志1、计数准确无误；2、表格内容填写规范（入院、出院、转科等相关内容）；3、书写时要求：整齐、清洁、字迹清楚、日期准确、签全名。20
6、随机抽查工作日志十天或整月工作日志。计数错误一处扣1分；漏、错填一处扣1分；一处不规范扣1分。消毒隔离质量考核标准考核内容应得分考核方法扣分标准1、严格执行无菌技术操作规程，严格遵守无菌技术操作原则，按规定铺无菌盘，并立卡，每4小时更换；严格落实一人一针一管；输液卡填写规范，与医嘱相符；一次性用物用后按要求处理。20现场抽查及随机查看。一人违反规程一次扣2分；一个违反无菌原则一次扣5分；缺输液卡一例扣3分；输液卡一处不规范扣1分，不符合一处扣1分；一次性使用物未毁形一闪扣2分；因重复使用一具注射器加药所导致不良后果扣5分。2、床头柜每天用消毒液一桌一抹布擦拭；病人出院（死亡）后，做好终末消毒。
7、15随机抽查5个病房。现场清点抹布、现场查看。一桌未做到扣2分；终末消毒未落实一次扣2分。3、无菌罐及无菌镊每8小时更换一次，有消毒日期、有效期及责任人；浸泡物品的消毒液（2%戌二醛）每周更换一次；消毒液瓶每周更换、灭菌二次，消毒液每天更换。20现场查看。未及时更换一次扣5分；标签不规范一处扣1分。4、无菌包标签明显，有责任人、消毒日期及有效期，无菌包内置指示卡，包外贴3M胶带。（当年10月1日至次年5 月1日有效期为两周，5月1日至10月1日有效期为一周）15现场查看。有过期包不得分；标签一处不规范扣1分。5、氧气湿化瓶每周消毒二次，连续使用的必须每天更换，用毕终末消毒，干燥保存；吸引器的负
8、压瓶每周消毒一次，每次使用后及时消毒处理，并装入消毒液200ml备用，有记录；呼吸机及氧化器的导管、早产日暖箱等器材按规定消毒处理。15查记录；随机查看；随访病人。缺一次登记扣1分；一次未做到扣1分；未按时消毒或更换一次扣2分。6、治疗盘、体温表、止血带、血压计及袖带、持针器等严格按规定进行消毒处理。15现场查看；随机查看。一处不规范扣2分；未及时更换一次扣3分。手术室护理质量考核标准考核内容应得分考核方法扣分标准1、工作人员着装整齐、规范、进室更衣、换鞋、戴口罩、工作帽；严格执行无菌技术操作原则。15现场查看，一人不合要求扣1分；一人违反无菌原则扣2分。2、按规定到病房接病人；严密观察术中病
9、人情况；保持各种引流管通畅；输液卡填写规范；病人的血型标志应挂醒目处。15现场查看。接病人一人未做扣1分；观察不仔细导致不良后果一例扣10分；清点错误而致的医疗事故不得分。3、严格执行手术前后的器械、敷料清点制度，按规范要求填写手术记录单；认真管理手术标本，建立标本登记，并及时送检，有记录。15现场查看；抽查手术护理记录单。缺签名、缺记录一次各扣1分；失标本一例扣5分；清点错误而致医疗事故不得分。4、保持急救用物齐全，性能良好，处于常备状态；各类急救药品定量、专柜存放，用后及时补充，专人管理，定期清点，每班交接有登记；一切非抢救用物及药品严禁存放在急救柜。15现场查看。有登记。缺用物、药品、缺
10、登记一次各扣1分；药名、剂量不清楚一处扣2分；无专人管理扣1分；放置不规范扣1分；性能不良扣2分。5、无菌罐及无菌镊每8小时更换一次，有消毒日期、有效期及责任人；浸泡物品的消毒液每周更换一次；消毒液瓶每周更换、灭菌二次；无菌包标签明显，有责任人、消毒日期及有效期，无菌包内置指示卡，包外贴3M胶带。20现场查看。标签一处不规范扣1分；按时更换一次扣2分；过期物品不得分。6、止血带、氧气湿化瓶一用一消毒；吸引器的负压瓶每天消毒有登记。10查记录；现场查看。缺一次登记扣1分；一次未按时消毒或更换扣1分。7、严格执行查对制度，发现差错按规定上报护理部，并及时进行分析、讨论，有记录。10查记录并与上报表
11、核实。发生小差错一例扣2分；发生大差错不得分。缺讨论分析一次扣1分；有差错隐瞒不得分。急诊科护理质量考核标准考核内容应得分考核方法扣分标准1、严格执行无菌技术操作原则，输液卡填写齐全规范，一次性用物按规定处理。10现场查看。一人违反无菌原则扣1分；一处不规范扣1分。2、熟练掌握常见抢救技术、抢救程序及常见急救药物的剂量、浓度、作用及用法。10现场考核护士2名。一人不合格扣1分。3、保持急救用物齐全，性能良好，处于常备状态，有专人管理，定期清点，规范存放，有记录；每班交接有登记。15查登记；现场检查性能状况。缺一项用物、缺一次登记各扣1分；性能不良扣2分；无专人管理扣1分；放置不规范扣1分。4、
12、各类急救药品定量存放，有专人管理、专柜存放，用后及时补充，每班交接有记录；一切非抢救药品严禁存放在急救柜。15现场查看。现场抽查药品质量及药量。缺药品一支、缺登记一次各扣1分；药品、剂量不清一处扣2分；无专人管理扣1分；放置不规范扣1分。5、无菌罐及无菌镊每8小时更换一次，有消毒日期、有效期及责任人；无菌包标签明显，有责任人、消毒日期及有效期，无菌包内置指示卡，包外贴3M胶带。10现场查看。标签一次不规范扣1分；未按时更换一次扣1分；有过期物品不得分。急诊科护理质量考核标准考核内容应得分考核方法扣分标准6、氧气湿化瓶每周消毒二次，连续使用的每天必须更换，用毕终末消毒，干燥保存；吸引器械的负压瓶
13、每周消毒一次，每次使用后及时消毒处理，并装入消毒液200ml备用，有记录；呼吸机及氧化器的导管、治疗盘、体温表、止血带、血压计及袖带、持针器等严格按规定进行消毒处理。10查记录；现场查看；随访病人。缺一次登记扣1分；一次未按时消毒或更换扣1分。7、做好留观病人的基础护理及健康教育，做到三短（头发、胡须、指趾甲）、四洁（头发、口腔、皮肤、手足）、三无（褥疮、坠床、烫伤）、三及时（添加液体、抢救处置病人、接送病人）。10现场查看留观病人；随机抽查3个病床单元。一处未做到扣1分；发生褥疮发现其它并发症一例扣2分；一项不及时扣2分。8、做好抢救病人的抢救护理记录及观察室病人交接班记录。10现场查看；随
14、机查看。一次未记录、缺交接班记录一次各扣5分。记录内容不真实一次各扣2分。9、严格执行查对制度，发现差错按规定上报护理，并及时进行分析、讨论有记录。10查记录并与上报表核实。发生小差错一例扣2分；发生大差错扣分，缺讨论分析一次扣1分；有差错隐瞒扣10分。供应室护理质量考核标准考核内容应得分考核方法扣分标准1、工作人员着装整齐规范，进无菌间换鞋，取无菌物品严格遵守无菌原则，严格区分污染区、清洁区及无菌区。10现场查看；随机抽查。一项未按要求扣1分；一人违反无菌原则扣2分。2、坚持下收下送，保证及时供应，不影响全院工作的正常运行。20征求临床科室意见5个科室。一科不满意经查证属实扣2分；一次影响他
15、科正常工作扣5分。3、所有无菌物品应定位存放，有消毒日期、责任人及有效期；无菌包每月进行试验一次，结果达标。25现场抽查 ；查记录。发现过期包一个不得分；少一次监测扣2分；监测结果未达标扣10分。4、针头无勾、通畅、锐利、针栓内无污垢，玻璃器具光洁、透明、无污垢，每月进行热源监测一次，有记录；金属剪（钳）轴节灵活、光洁、无锈迹。15现场抽查。一处未按要求扣1分；少一次监测扣2分；监测结果未达标扣10分。5、高压锅每周进行BD实验一次，有记录；每月进行嗜热芽胞杆菌监测一次，有记录；蒸馏水每月监测一次，有记录。15定期检查；查记录。少一次记录扣1分；监测扣2分。6、严格执行查对制度，发现差错按规定
16、上报护理部，并及时进行分析、讨论有记录。15查记录并与上报表核实。发生小差错一例扣2分；发生大差错不得分；缺讨论分析一次扣1分；有差错隐瞒不报不得分。门诊、功能科室护理质量考核标准考核内容应得分考核方法扣分标准1、工作人员着装整齐、规范；热情接待病人，做好解释、宣教工作。15现场查看或随机询问病人。一人着装不规范扣2分；因接待不周引起纠纷查证属实扣10分。2、认真做好预检分诊工作。维护就诊秩序，做到一医一患。10现场查看。就诊秩序管理不好、一医一患未做接诊扣10分（特殊情况除外）。3、严格执行无菌技术操作原则，按规定铺无菌盘，并立卡，每4小时更换；治疗台上清洁规范；一次性用物按规定处理后出科室
17、；输液卡填写规范与医嘱相符。15现场查看；随机抽查。一人违反原则、一次未做到扣各5分，1次不清洁一次扣2分；输液卡一处不规范或与医嘱不符合1次扣5分。4、无菌罐及无菌镊每8小时更换一次，有消毒日期、有效期及责任人；浸泡物品的消毒液每周更换一次；消毒液瓶每周更换、灭菌二次；无菌包标签明显，有责任人、消毒日期及有效期，无菌包内置指示卡，包外贴3M胶带。10现场查看。未及时更换一次扣5分；标签不规范一处扣1分；发现过期物品不得分。5、治疗室、换药室、手术、纤维胃镜室、血液透析室每日行空气消毒一次，有记录；每月行空气培养一次，有结果。15查记录；随机抽查。缺一次记录扣1分；缺一次结果扣2分。6、严格执
18、行查对制度，发现差错按规定上报护理部，有记录。10查记录并与上报表核实。发生小差错一例扣2分；发生大差错扣5分，有差错隐瞒不报不得分。7、根据各科室情况常备必要的抢救药品和器材，保持性能良好。10现场查看。需要而未备的扣10分；不规范一处扣5分。医院感染管理考核细则考核项 目考核内容标准分考核及评分办法实得分医院感染管理1、认真组织实施卫生部医院感染管理规范（试行），每月按时按质完成自查记录。10现场查看一项未落实扣2分。2、认真执行无菌操作技术、消毒隔离制度。5现场查看一项未落实扣1分。3、做好卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。5现场查看一项未落实扣1分。4、掌握抗菌药物临床合理应用
19、原则，并认真执行医院相关管理制度。5每月抽查一份病历一项未落实扣1分。5、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。5每月查看医院感染病历一项未落实扣1分。6、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科监控医生报告，并于24小时内填表报告感染办。发现有医院感染流行趋势时，必须查找原因，及时报告感染办，协助调查和执行控制措施。10查看资料一项未落实扣2分。7、积极参加预防、控制医院感染知识和培训和学术交流活动，科室至少每季度组织在职员工进行一次培训，对新上岗人同、进修生、实习生、工勤人员等进行医院感染知识的岗前培训，以了解相关管理要求。5现场
20、查看及查资料一项未落实扣1分。医院感染管理考核细则考核项 目考核内容标准分考核及评分办法实得分医院感染管理8、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。5现场查看一项未落实扣1分9、使用经卫生行政部门批准的消毒药械、一次性医疗卫生用品。并按照批准使用的范围和方法使用。5查资料一项未落实扣1分10、使用后的一次医疗卫生用品按要求进行无害化处理，并交由总务科统一回收，物品应有交接记录。5现场查看一项未落实扣1分11、按采样安排完成空气、物表、消毒液等自测，自测不合格必须查找原因，整改之后复查，直至合格为止。5查资料一项未落实扣1分12上级卫生监督部门及感染办抽样检测合格率100%。10查资料一项不合格不得分13、积极配合感染办其他工作。5一次不配合不得分14、甲乙类传染病和新发传染病的报告准确、及时，报告率100%。10查资料一项不合格扣2分15、按要求开展肠道门诊工作，做到“五专”，腹泻病人检索率达20%。5现场查看及查资料一项不合格扣1分16、开展AFP病例报告工作，报告率100%。5查资料漏报一例扣2分12