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1、道路危险货物运输企业质量信誉考核档案（ 年度）单位：（公章） 辖区： 运管机构考核人员： 运管机构考核得分： 企业年度考核等级： 表1：道路危险货物运输企业质量信誉考核申请表 道路运输管理机构：根据青岛市道路运输管理局道路危险货物运输企业质量信誉考核办法，我公司对企业的质量信誉情况进行了认真考核，依据各项标准逐一进行打分，实得总分 分，加分 分，企业质量信誉登记自评结果为 级，请予以核定。（ ）年度考核自查自评情况总结填表人： 填表时间： 年 月 日表2：道路危险货物运输企业质量信誉考核自查自评表单位：（公章） 填表时间： 年 月 日标 准得分扣分扣 分 内 容组织机构运输安全经营行为企业管理
2、安全生产管理从业人员管理车辆管理服务质量加分项目合计企业法人签字： 自查人：表3：道路危险货物运输企业基本情况登记表企业代码： 填表日期： 年 月 日单位名称（公章）单 位 地 址场地面积 运输种类经营许可证号营业执照号注 册 资 本 万元经济类型法 人 代 表联 系 人联 系 电 话车 辆 总 数车辆总吨位车辆分类数量罐式车集装箱栏板车厢式车安全管理人员数从业人员数专职安全员监控人员其中：有安监局资格证人员数有交通部门资格证人员数企业自有货车数安装GPS车数企业上一年度质量信誉考核结果法人代表签字： 年 月 日28表4：道路危险货物运输企业交通事故报表单位（公章）： 填表日期： 年 月 日
3、事 故 次 数死亡人数受伤人数经济损失（万元）合计其中责任事故次数合计其中责任事故合计其中责任事故合计一次死亡1-3人一次死亡3-5人一次死亡5-8人其它年度累计道路危险货物运输企业交通事故登记表序号肇事时间肇事地点肇事车辆类别及车号驾驶员肇事原因死亡人数受伤人数经济损失（万元）事故责任附：事故责任认定书表5：道路危险货物运输企业违章经营情况登记表单位（公章）： 填表日期： 年 月 日 序号违章时间违章地点违章车辆违章责任人违章事实查处机关附：行政处罚决定书说明：企业超限超载被交通稽查、公路和省厅抄告超限情况均使用本表，可分别填写。表6：道路危险货物运输企业服务质量投诉登记表单位（公章）： 填
4、表日期： 年 月 日序号投诉人（媒体）投诉（曝光）方式被投诉车辆责任人投诉内容受理机关核查情况处理情况说明：被媒体曝光违章行为使用本表表7：道路危险货物运输企业完成政府指令性运输任务登记表单位（公章）： 填表日期： 年 月 日下达任务部门下达任务时间下达任务任务完成时间投入运力数量完成运输量是否符合要求辆次吨位吨吨公里说明：企业参与防汛、交通战备、浒苔等应急保障均使用本表道路危险货物运输企业影响稳定事件登记表事件发生时间地点主要原因参加人数事件主要经过上访部门社会影响处理情况表8：道路危险货物运输企业投保承运人责任险汇总表单位（公章）： 填表日期： 年 月 日投保单位投保车数保险费（千元）投保
5、金额（千元）应保未保应缴实缴应保实保表9：道路运输管理机构质量信誉考核表（危险品）标 准得分扣分扣 分 内 容组织机构运输安全经营行为企业管理安全生产管理从业人员管理车辆管理服务质量加分项目合计评定等级考核单位： 填表时间： 年 月 日考核人： 道路货物运输企业质量信誉考核档案（ 年度）单位：（公章） 辖区： 运管机构考核人员： 运管机构考核得分： 企业年度考核等级： 表1：道路货物运输企业质量信誉考核申请表 道路运输管理机构：根据青岛市道路运输管理局道路货物运输企业质量信誉考核办法，我公司对企业的质量信誉情况进行了认真考核，依据各项标准逐一进行打分，实得总分 分，加分 分，企业质量信誉登记自
6、评结果为 级，请予以核定。（ ）年度质量信誉考核自查自评情况总结填表人： 填表时间： 年 月 日表2：道路货物运输企业质量信誉考核自查自评表单位：（公章） 填表时间： 年 月 日标 准得分扣分扣 分 内 容组织机构运输安全经营行为企业管理安全生产管理从业人员管理车辆管理服务质量加分项目合计企业法人签字： 自查人：表3：道路货物运输企业基本情况登记表企业代码： 填表日期： 年 月 日单位名称（公章）单 位 地 址场地面积 经 营 范 围经营许可证号营业执照号注 册 资 本 万元经济类型法 人 代 表联 系 人联 系 电 话车 辆 总 数车辆总吨位车辆分类数量集装箱危险品货运出租普通货运安全管理人
7、员数从业人员数其中：有安监局资格证人员数有交通部门资格证人员数企业自有货车数安装GPS车数企业上年度质量信誉考核结果法人代表签字： 年 月 日表4：道路货物运输企业交通事故报表单位（公章）： 填表日期： 年 月 日 事 故 次 数死亡人数受伤人数经济损失（万元）合计其中责任事故次数合计其中责任事故合计其中责任事故合计一次死亡1-3人一次死亡3-5人一次死亡5-8人其它年度累计道路货物运输企业交通事故登记表序号肇事时间肇事地点肇事车辆类别及车号驾驶员肇事原因死亡人数受伤人数经济损失（万元）事故责任附：事故责任认定书表5：道路货物运输企业违章经营情况登记表单位（公章）： 填表日期： 年 月 日 序
8、号违章时间违章地点违章车辆违章责任人违章事实查处机关附：行政处罚决定书说明：企业超限超载被交通稽查、公路和省厅抄告超限情况均使用本表，可分别填写。表6：道路货物运输企业服务质量投诉登记表单位（公章）： 填表日期： 年 月 日序号投诉人（媒体）投诉（曝光）方式被投诉车辆责任人投诉内容受理机关核查情况处理情况说明：被媒体曝光违章行为使用本表表7：道路货物运输企业完成政府指令性运输任务登记表单位（公章）： 填表日期： 年 月 日下达任务部门下达任务时间下达任务任务完成时间投入运力数量完成运输量是否符合要求辆次吨位吨吨公里说明：企业参与防汛、交通战备、浒苔等应急保障均使用本表道路货物运输企业影响稳定事
9、件登记表事件发生时间地点主要原因参加人数事件主要经过上访部门社会影响处理情况表8：道路运输管理机构质量信誉考核表（货运）考核单位： 填表时间： 年 月 日标 准得分扣分扣 分 内 容组织机构运输安全经营行为企业管理安全生产管理从业人员管理车辆管理服务质量加分项目合计评定等级考核人： 道路货运站场质量信誉考核档案（ 年度）单位：（公章） 辖区： 运管机构考核人员： 运管机构考核得分： 企业年度考核等级： 表1：道路货运站场质量信誉考核申请表 道路运输管理机构：根据青岛市道路运输管理局道路货运站场质量信誉考核办法，我公司对企业的质量信誉情况进行了认真考核，依据各项标准逐一进行打分，实得总分 分，加
10、分 分，企业质量信誉登记自评结果为 级，请予以核定。（ ）年度质量信誉考核自查自评情况总结填表人： 填表时间： 年 月 日表2：道路货运站场质量信誉考核自查自评表单位：（公章） 填表时间： 年 月 日标 准得分扣分扣 分 内 容组织机构作业安全经营行为站场管理经营管理从业人员管理设施设备作业区管理服务质量加分项目合计企业法人签字： 自查人：表3：道路货运站场基本情况登记表企业代码： 填表日期： 年 月 日单位名称（公章）单 位 地 址 场地面积 经 营 范 围站场服务功能进出检查岗数年货物吞吐量 万吨集装箱堆存量 TEU经营许可证号营业执照号注 册 资 本 万元经济类型法 人 代 表联 系 人
11、联 系 电 话市场办公场所面积 市场经营业户 户箱堆存面积仓库面积停车场面积起重、装卸、运输等设备数量 叉 车吊 车手推车货 车站场监控探头（个）微机管理系统配套设施情况修理厂旅馆交易大厅高台磅秤安全管理人员数从业人员数上年度质量信誉考核结果表4：道路货运站场安全事故报表单位： 填表日期： 年 月 日 事 故 次 数死亡人数受伤人数经济损失（万元）合计其中责任事故次数合计其中责任事故合计其中责任事故合计一次死亡1-3人一次死亡3-5人一次死亡5-8人其它年度累计道路货运站场安全事故登记表序号肇事时间肇事地点肇事车辆（机械）类别及车号驾驶员肇事原因死亡人数受伤人数经济损失（万元）事故责任附：事故
12、责任认定书表5：道路货运站场违章经营情况登记表单位（公章）： 填表日期： 年 月 日 序号违章时间违章地点违章机械（车辆）违章责任人违章事实查处机关附：行政处罚决定书说明：进出站场车辆未经检查超限超载被交通相关部门查扣的视为违章，追究站场责任。表6：道路货运站场服务质量投诉登记表单位（公章）： 填表日期： 年 月 日序号投诉人（媒体）投诉（曝光）方式被投诉事项（车辆）责任人投诉内容受理机关核查情况处理情况说明：被媒体曝光违章行为使用本表表7：道路货运站场完成政府指令性运输任务登记表单位（公章）： 填表日期： 年 月 日下达任务部门下达任务时间下达任务任务完成时间投入机械（车辆）数量完成运输量是否符合要求台（辆）次台班（吨位）吨班次（吨公里）说明：站场参与防汛、交通战备、浒苔等应急保障均使用本表道路货运站场影响稳定事件登记表事件发生时间地点主要原因参加人数事件主要经过上访部门社会影响处理情况表8：道路运输管理机构质量信誉考核表（货运站场）考核单位： 填表时间： 年 月 日标 准得分扣分扣 分 内 容组织机构作业安全经营行为站场管理经营管理从业人员管理设施设备作业区管理服务质量加分项目合计评定等级考核人： 29