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1、威海市中医院二月份护理业务查房记录表查房时间2018. 02.26 15:00查房地点护士长办公室患者姓名入院诊断/病种胃院痛（胃石症）查房者/责任护士查房类型个案教学、行政参加人员: 选题理由:最近我科收治一名胃石证患者，胃石症如果治疗不及时会造成更为严重的并发症，临床常 见的并发症为浅表性胃炎和胃溃疡，其发病率均在60%-70%,为了进一步掌握相关内容，为 患者提供高质量的治疗、护理和更加全面的健康宣教，今天我们针对此患者进行一次护理查 房。查房目的:1 .患者发生胃石证自行处理的一些误区。2 .对于胃石证患者的护理。病历汇报（简要记录）:姓名：孙桂英床号：加49床 性别;女年龄：64岁诊
2、断：胃院痛（胃多发性溃疡）主管 医生：朱伟宁。患者因上腹部疼痛伴恶心呕吐三天于2018年02月23日收入院。入院症见：上腹部阵发性 隐痛不适，伴恶心呕吐，不能进食，呕吐物为胃内容物，大便2日未解，平素大便正常，眠 安，小便调，入院测得总胆固醇偏高，心电图st-t改变，幽门螺杆菌实验阳性，患者于2 月23日在门诊行胃镜检查示：胃石症、胃多发性溃疡，既往体健，否认食物药物过敏史， 舌淡红苔白腻脉滑，跌倒评分15分，泌感评分2分，VTE评分2分，自理能力无需依赖。 入院后遵医嘱给予内科护理常规，二级护理，禁饮食，应用复方氨基酸已补充氨基酸，注射 用泮托拉嗖以保护胃黏膜，给予10%GS500毫升10%
3、氯化钾等以补液，口服碳酸氢钠溶液以 中和胃酸，松解胃石，应用红外线治疗照射输液侧手臂，缓解氯化钾对外周血管的刺激，患 者于2月24日行无痛胃镜镜下碎石术，术后遵医嘱继续禁食，给与常规液补液，今日是患 者住院第4日，目前患者病症已缓解，自述几日未进食，感饥饿感，轻度乏力，根据患者的主 要病症，我的护理措施是：1 .尽量卧床休息，活动及如厕时有人陪伴，穿防滑鞋，指导患者起床时渐进坐起，到达3 个30秒。2、床上活动时拉起床档3、患者VTE中度风险，指导患者床上行踝泵运动，裤子 袜子应宽松，每日饮水超过2500毫升，禁止在小腿胴窝下单独垫枕。4.询问患者疼痛部位、 性质、程度、诱发因素、伴随病症，并
4、记录具体分值，指导患者转移注意力，如听音乐，深 呼吸等来放松，缓解疼痛。5,胃肠镜术后要及时告知患者饮食种类。6.多与患者沟通，了解 其情绪状态，术前告知患者不要紧张，多给予患者心理抚慰。7.关注患者的大便情况，密切 观察生命体征如有异常及时报告医生，并给与处理。护理问题：1营养失调，与术后禁食有关。2乏力，与术后禁食有关。3焦虑，与担忧疾病 术后有关4潜在并发症：上消化道出血、穿孔等。需要协助解决的问题1 .针对胃石症患者为什么有的喝可乐有的喝小苏打？2,出现胃石，不要自行喝可乐，最好寻求专科医生的原因？3 .胃石症患者为什么不能喝过多的水？4 .对于一个患有胃石症的患者，如何进行出院后的健
5、康宣教?护理查体：望诊：1 .神志：有神2.面色：如常3.形态：自如4.皮肤：正常5. （1）舌质：淡红（2）舌 苔：白腻闻诊：1.语言：清楚2.呼吸：如常3.咳嗽：无、4.嗅气味：无异味问诊：1.饮食：正常2. 口渴：口渴欲饮3.听力：正常、4.视力：正常5.睡眠：正常6.大便: 正常、7.小便：正常切诊：1脉：滑2、腹胀：听诊肠鸣音4次/分讨论分析（简要记录）：胃石症是由于摄入了某些植物成分（山楂柿子黑枣等含有鞅酸、纤维素、果胶等）或吞入 毛发及某些矿物质（碳酸钙、钢剂、例剂等）在胃内凝结而成的异物。且属于中医的“痞满 症，“胃月完痛，“暧气”等范畴。其病机特点为饮食不节、食滞胃吃等因素，
6、导致中焦气机 阻滞，脾胃升降失常，湿、食、痰、血，随之而停，日久损伤气血、阴阳而成虚标实之证。 治疗以调理顺达气机，恢复胃之通降大法。临症再分别施以益气健脾、疏肝理气、消食导滞、 豁痰祛湿等法，使气机通顺条达，脾胃升降功能恢复。主要病症常在食用这些食物一周左右出现上腹部不适，腹痛、腹胀、重者可致胃溃疡、胃肠 梗阻。并发症：胃溃疡、上消化道出血、穿孔、急性腹膜炎、肠道梗阻。针对胃石症患者为什么有的喝可乐有的喝小苏打？一、因为可乐中有糖，不是所有人都适合，其次可乐有C02产生的气体能使胃膨胀，处于较 大的活动空间，胃石易撞击、滚动，以致碎裂，而喝小苏打就不会这样，所以有溃疡、心脏 病、糖尿病慎用。
7、胃石分为植物性胃石，动物性胃石，药物性及混合性胃石。喝可乐对于一 局部植物性胃石的患者有效，尤其是对于那些新形成的植物性胃石。因为可乐是一种碳酸饮 料，可以酸化胃石、释放二氧化碳促进胃石崩解。出现胃石，不要自行喝可乐，最好寻求专科医生的原因？二、胃石多在胃内活动，易并发胃黏膜出血，甚至溃疡，不少有胃动力紊乱患者等基础病更 不能喝。胃石形成初期多松散内镜碎石更佳，自行喝可乐碎石可能嵌顿在消化道内诱发消化 道梗阻。三、胃石症患者为什么不能喝过多的水？喝大量的水加快胃肠蠕动，会加快胃石与胃壁的摩擦，从而加重胃出血、溃疡甚至穿孔。 四、对于一个患有胃石症的患者，如何进行出院后的健康宣教？1 .告诉患者
8、不要空腹大量吃一些山楂、柿子，黑枣等易引起胃石的水果。不能喝过热过多的 水。2 .如果得了胃石不要自行喝可乐，要寻求专科医生。3 .积极治疗胃肠动力障碍性疾病以防胃石再次形成。查房小结：通过此次查房，相信今后我们对于此类患者的治疗护理及宣教会更得心应手。下一步工作重点和任务:1.对于不常见的病更应该组织护理查房，以便更好地对患者进行护理。2,能让每个护士主动参与查房中，多多提问题，来提高护理质量。综合评价：崔冬青护士长.通过学习使我们对于疾病有更深入的了解，责任护士病历汇报也比拟详细。2 .大家参与的积极性可以提高，多提出一些问题。3 .床旁查体还不够规范，比方查体站立的位置。.病种：危重患者、疑难病例、大手术前后患者、专科护理效果不佳患者、存在平安隐患的患 者、新开展的业务或手术的患者、其他；