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1、妇幼保健院质量控制工作方案（修订）医疗质量是医院开展之本，优质的医疗质量必然产生良 好的社会效益和经济效益。为提高全院的医疗质量，确保医 疗平安，特制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实 施标准化医疗质量管理，保证医疗平安。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就 医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动、 疾病预防和传染病管理、妇儿保健的全程质量控制流程和全 程质量管理体系。明确质控内容并将其纳入医疗管理部门的 日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质 控措施的落实。（二）以有关法律、法规、规章制度和医疗诊疗规范为依 据，并不断修订完善。（三）
2、认真执行卫生部印发的临床路径指南等规范。（四）强化并执行核心制度，如三级医师查房制度、会诊 制度、交接班制度、查对制度、手术平安核查制度和疑难病 例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到 正确的诊疗方案中。（五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调 研，并定制全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医疗保健质 量管理委员会、科室医疗保健质量控制小组和各诊疗小组 （包括各级医务人员）自我管理三级管理体系。（一）医院医疗保健质量管理委员会 医院医疗保健质量管理委员会由院领导和有关科室主任组成。院长任主任
3、，院长是医疗保健质量管理工作的第一 责任者，医院质量管理委员会成员组成另发文。成立医院质 量控制办公室，他将作为医院医疗保健质量管理委员会的常 设办事机构。医院质控办公室，设在医务科，办公室主任由医务科科长 兼任。主任: 成员：医务科科长护理部主任院感科科长保健部部长预防保健科科长检验科科长药剂科科长其职责分述如下:1 .医疗保健质量管理委员会职责制定或修改医疗保健质量管理方法(包括质量标准、质量评价、质量考核)，并监督实施。(2)以病人为中心组织开展有利于提高医院整体服务质 量的各项活动。(3)定期进行医疗服务质量分析，重点是环节质量，指 出医疗服务过程中存在的问题，提出合理化建议。(4)坚
4、持每季度例会一次，必要时由主任委员随时召开 会议，听取医院病案、药事、感染等管理委员会的工作汇报， 讨论各临床科室医疗中存在的问题，提出新的工作建议。(5)委员会每半年向医院质量与平安管理委员会提交书 面工作报告。2 .医疗保健质量控制办公室职责(1)医疗质量控制办公室接受院长、分管院长和医疗保 健质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。(2)定期组织会议收集科室主任和质控办成员反映的医 疗保健质量问题，协调各科室质量控制中存在的问题和矛盾。(3)抽查各科室、各部门的环节质量，提出干预措施并 向分管院长、院长或医疗质量管理委员会汇报。(4)收集门诊和病案质控反应的各科室终末医疗质量统
5、 计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。(5)每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便 与绩效工资挂钩。(6)定期编辑医疗质量简报和不良医疗事件公示，向全 院通报。3 .质量控制办公室各成员的职责医疗控制办由涉及相关部门的主任组成，各部门的主任 就分管工作将认真履行相应的职责；并将有关的标准及考核 细那么等资料交予质控办备案，以便质控资料的汇总、通报、 规范资料管理等。质控办主任饶琪：负责组织全院质量控制工作，催促、 检查质量控制执行情况及对查出问题的整改、处理等提出建 设性意见，并及时向分管院长和院长反应；负责涉及医疗保 健等有关制度、规范等执行情况的指导及质量控制。护理
6、部主任叶宗艳：负责涉及护理有关制度、规范等执 行情况的指导及质量控制。预防保健科科长钟家妮：负责预防艾滋病母婴传播、传 染病管理相关工作指导及质量控制。药剂科主任李培：负责药事管理与药物治疗学相关制度、 规范的制定及抗菌药物合理应用等督察管理工作。保健部部长翟秋榕：负责涉及儿童保健、妇女保健等有 关制度、规范及“三网”监测等执行情况的指导及质量控制。检验科科长向茜：负责涉及全院临床用血方面有关制度、规范的执行情况的指导及质量控制。院感科科长刘小梅：负责涉及全院医院感染有关制度、 规范等执行情况的指导及质量控制。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成局部，科主任（或 副主
7、任或护士长）是科室医疗质量的第一责任者。科室质控 小组职责如下：1 .各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。2 .结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病 诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与 绩效工资挂钩。3 .定期组织各级人员学习医疗、护理、疾病预防及传染 病管理、妇儿保健有关制度、规范、强化质量意识；执行有 关的制度及规范；监督执行有关制度及规范的执行情况。4 .参加医疗保健质量管理委员会和医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）各诊疗小组（包括各医务人员）自我管理在医疗活动过程中，各诊疗小组（
8、或医务人员）的个人行 为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质 量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本 点。各诊疗小组（包括各级各类医务人员）认真履行职责、执 行有关制度、规范等，确保医疗质量控制的正确实施。三、适用范围涉及医疗、护理、院感及预防保健等各科室及每个医务 人员。五、质控方法（一）每月定期质控，定于次月1-5日四进行，次日下午 5-10日将质控结果汇总（遇节假日顺延），并及时向科室主任 （或副主任或护士长）反应、通报。（二）日常督查：各小组每周至少下科室进行督查一次, 将督查的情况及时反应给相应科室，对存在的问题催促科室 整改，并作为下次质量督查的重点。（三）请上级医院质量管理专家对我院的医疗俣健质量 管理和控制进行指导，对上级专家指出的问题及时整改，并 建立长效机制。六、奖惩根据医院质控小组对全院质量控制的情况，按照妇幼 保健院医疗缺陷管理处分细那么有关规定给予处分，对重大 缺陷及反复发生、整改不力的质量问题，给予加倍处分。七、附那么本方案自公布之日起施行。