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1、医院病案管理科工作制度岗位职责汇编病案服务管理制度、规范及程序为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、 有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据医疗机构管 理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法 规，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。一、服务对象病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人, 公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。二、病案服务管理制度（一）依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关 和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请 核查与病案信息核查。具体细那么参照我院病案
2、借阅复印制度。（二）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细那么参照我 院病案及信息平安管理制度。（三）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时 间、借阅目的以及复印或复制的内容，保存相关借阅、复印或复制人 的申请、身份证明、单位介绍信等资料。（四）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质 量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。三、病案服务规范与程序（一）复印或复印病历资料的申请：1、患者本人或其代理人2、死亡患者的代理人或其近亲属3、保险机构（二）、病案平安保护1、防火：病案室不准有明火，
3、吸烟，下班前切断电源，配备消防器材，工 作人员必须掌握灭火器的使用方法。2、防水、防潮：病案室做好隔水防潮工作，防止病案直接接触地面。3、防尘：经常进行卫生清扫，擦拭密集架等。4、防虫：定期使用杀虫剂或更换杀虫药品进行杀虫处理。5、防光：配备遮阳设施，防止强光对病案的损毁。6、防有害气体：保持良好通风，空气清新，环境整洁。7、防不适宜温湿度：配备专业除湿设备和温度计，做好相关记录。九、归档病案管理控制标准：1、出院病案48小时回收率：100%2、出院病案排序正确率：100%3、出院病案装订正确率：100%4、出院病案归档正确率：100%5、疾病分类编码正确率：工90%6、手术操作编码正确率：叁
4、90%病案室工作人员职责一、在科室主任领导下进行工作。二、负责全院归档病案的录入工作，保证病案首页录入工程的完 整性，确保医疗统计数据的准确性。三、病案编目要准确无误，对疾病诊断编码、手术编码，要依据 国际疾病分类（ICD-10）进行编目。四、负责出院病案的回收、整理、归档、借阅、摘录及平安保管 工作。五、出院病案要求48小时内归档，对不能及时归档病案要催促 并印发催还归档通知单。六、为医院各类人员提供教学、科研、临床经验的总结以及医院 管理所需的病案。尊重患者隐私，严守病案资料保密制度。七、催促、检查和指导科室做好病案首页的填写和病案规范书写 工作。八、负责病案资料复印工作，严格执行病案复印
5、制度，建立病 案资料复印登记本备查。九、严格遵守微机、复印机的操作规程，保护设备，坚持原那么, 不循私情，节约纸张。机器发生异常，及时上报维修。十、做好病案保管工作，保持清洁、整齐、通风、防止霉烂、虫 蛀和火灾。H一、完成病案室主任交办的其他工作。病案室工作职责一、贯彻执行国家、卫生部颁发的有关法律法规。二、贯彻执行本院病案管理的各项规章制度，制定岗位职责与工 作流程。三、负责病案的收集、整理、索引登记、归档、存储、借阅、分 类编码、质量监控。四、为医疗、科研、教学等社会需求，提供病案服务。五、依法收集医疗统计数据，进行统计分析，提供各级各类的统 计报表。六、负责医疗使用的各种医疗文书和表格的
6、管理、审定、严格掌握新医疗文书和表格制定的审核，保障医疗工作顺利进行，防止重复 印刷和资源的浪费。七、建立病案管理的质控网络，研究病案管理的科学方法。八、负责病案管理人员的专业培训，不断提高病案管理人员素质 和业务水平。九、负责病案的平安管理包括病案内容的保密。并做好防虫、防 鼠、防潮、防火、防盗等工作。病案室工作制度一、主要负责全院的病案管理，包括对病案的收集、装订、编码、 归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科 研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制。二、认真做好病案的回收、整理装订、装袋上架存档和保管工作。 做好病案资料的编码，首页微机录入。三、按医院规定对各科室病
7、案进行评审、判分。反映存在问题及 改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案 质量。四、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理 借阅手续。五、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案, 经医务科批准给予复印。六、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫 蛀和火灾。七、医院要维护病历信息的平安，住院病案由病案室集中长期保 存，防止病历丧失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。八、经常清查借阅病案，及时催还。病案架半年清查一次，及时 纠正和修复插错、漏挡、破损的病案。九、临床医师借阅再入院患者的病案时，必须向病案室办理借阅 手续，进修实习医师、轮
8、转医师、进修实习护士、轮转护士借阅，须 持有上级医师、护士长签名的借条。病案室主任职责一、在业务院长和主管职能部门领导下工作，使医院各项规章制 度在科室内正常执行和运行。二、负责制定本科室岗位职责、工作流程，和各项规章制度。三、负责科室的行政管理与业务工作的考核、检查、监督。四、负责全院病历的回收、编目、检索、提供利用以及病历质控、 病案随访和病案统计工作。定期向主管院长、病案管理委员会，质控 科报告工作。五、有权对科室工作人员实行奖惩并负责科室人员的培训与业务 指导。六、完成上级及相关职能科室交办的其他工作。病案委员会工作职责一、调查了解病案书写、病案管理存在的问题，提出解决方案。二、定期听
9、取病案室对病案管理情况报告。三、制定、修改病案管理及病历书写质量的规章制度，监督相关 制度的落实及医院决议的实施情况。四、审议医院有关病案信息管理工作的变更、改革，形成决议报领导审批。五、审批申报新制定的病案表格，监控病案记录内容、工程、格 式的设置，提出表格印刷，式样的要求。六、组织病案书写及有关事项的教育培训，指导临床医师书写病 案，遵守病案管理的有关规定。七、每季度抽查归档病案，检查及考核病案的书写质量，对当事 人提出奖惩意见，并在病案管理通报公示。八、协调和加强病案室与各科室间的工作联系，推进相互间的密 切协作。九、定期向院领导报告病案委员会工作。病历书写制度一、病历书写的一般要求：1
10、、病历书写人员，必须具备相应的执业资格和专业技术职称， 不能超越规定的书写内容及其权限。2、病历一律使用中文书写，简化字应按国务院公布的“简化字 总表”的相关规定。疾病名称、体征均须应用医学术语，不得使用俗 语。无正式译名的病名及药名等可以写外文原名。药物名称可应用中 文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。3、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求文字工整、字 迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、内容完整、重点突出、主 次清楚、条理清楚、无错别字及自造字。书写过程中出现错字时，应 当用双横线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。如有药物过敏，须
11、用红笔标明。各项记录结束后医生应签署 可识别的全名。4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时 制记录。5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。6、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码；各种检查单、 记录单均应清楚填写病人姓名、性别、住院号及日期。7、中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特 色。二、门诊病历书写要求：1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊 手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2、简明扼要。患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位 或住所等一般信息，由门诊护士填写；主诉、现病史、既往史
12、，各种 阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均 需记载在病历上，由首诊医师书写并签名。3、初诊必须系统基本体格检查，时隔三个月以上复诊者，应作 全面查体，并写上检查所见和初步诊断。病情如有变化可随时进行全 面检查并记录。4、每次诊疗完毕应填写日期并作出初步诊断，如与过去诊断相 同可写“同上”或“同前二两次不能确诊应提请上级医师会诊或他 科会诊，要写明请求会诊目的及本科初步诊断意见。被邀请的会诊医 师，应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全 名。5、重要检查化验结果应记入病历。如病人拒绝必要检查，应该 在病历中记录。6、病历副页及各种化验单，检查单上的姓名
13、、年龄、性别、日 期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。7、根据病情给病人开诊断证明书，医师签全名。未经诊治病人， 医师不得开诊断证明书。8、门诊患者需住院检查治疗时，由首诊医师填写住院卡，并在 病历上写明住院原因和初步诊断。如病人拒绝住院，应该在病历中记 录。9、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求：原那么上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时间详至时、分。2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。3、危重疑难的病历应表达首诊负责制，应记录有关专业医师的 会诊或转接等内容。4、对需要即刻抢救的病
14、人，应先抢救后立即补写病历，或边抢 救边观察记录，以不延误抢救为原那么。四、住院记录书写要求：1、住院记录由有处方权的执业医师书写，进修医师在医院认定 其能够胜任本专业工作后方可书写病历。2、准确地填写病案首页，核实个人信息，不能空项。3、新入院患者必须书写住院记录，入院24小时内由住院医师完 成。3. 1一般工程书写齐全。3. 2主诉表达病症、部位、时间，能导出第一诊断。3. 3现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演 变、诊疗过程；要求重点突出、层次清楚、概念清楚、术语运用准确， 有鉴别诊断相关资料。3. 4既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。3. 5体格检查工程齐全：要求全
15、面系统地进行记录。3. 6有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。4、病程记录：4. 1首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。内容包括病 例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初步诊疗计划等。4. 2日常病程记录要求：4. 2. 1对病危患者每天至少记录1次病程记录，病情变化随时 记录。4. 2. 2对病重患者至少2天记录1次病程记录，病情变化随时 记录。4. 2. 3对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录，病情变 化随时记录。4. 3病程记录要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效 果观察。4. 4要记录更改重要医嘱的理由。4. 5辅助检查结果异常的处理措施。4. 6记录诊
16、治过程中需向患者及家属交待的病情、诊治情况及 他们的意愿。4. 7要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院 考前须知，并有上级医师是否同意出院等意见。4. 8会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。4. 9上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时 内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、 诊疗计划等。4. 10上级医师日常查房记录：4. 10. 1病危患者每天、病重患者2天、病情稳定者5天内必 有必须有上级医师查房记录。4. 10. 2对诊断不清、疑难危重患者，必须有科主任或副主任 医师以上人员的查房记录。5、手术科室相关记录（含介入诊疗）1术前要有手术
17、者、麻醉师查房记录5. 2术前一天病程记录/术前小结5. 3中等以上的手术要有术前讨论，应当在手术医嘱下达之前 完成。5. 4手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写 时，应当有手术者签名，于术后24小时内完成。5. 5术后连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治 医师的查房记录。6、辅助检查：6. 1住院48小时以上要有血尿常规化验结果。7. 2输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、 HIVo8. 3对辅助检查阳性与重要阴性结果，在收到报告后48小时有 分析记录。7.医嘱单的基本要求：7. 1字迹清晰、无错别字自造字、不允许有会任何涂改。7. 2打印病历不能有重复
18、拷贝，要符合有关规定。7. 3医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，字迹要能识别。9. 4医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱包含一个内容，并注 明下达时间，具体到分钟。8、知情同意书：10. 1手术同意书在手术医嘱下达之日完成双方签署：内容包括 术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患 者签名、医师签名等。11. 2特殊检查、特殊治疗同意书在医嘱下达之日完成双方签署： 内容包括特殊检查、特殊治疗工程名称、目的、可能出现的并发症及 风险、患者签名、医师签名等。9、出院记录：12. 1内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院 情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复
19、诊意见等要重点 摘录。9. 2出院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有 工程的填写，及上级医师对病案首页的签金名。10. 3病案存档的出院记录与交给患者的出院记录内容一致。10、讨论记录：11. 1疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记 录须在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。10. 2死亡病例讨论会：但凡死亡病例，一般应当在患者死亡后 一周内召开，特殊病例应当及时讨论。尸检病例，等病理报告做出后 一周内进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、 上级医师签字确认后纳入病历。11、住院病历的其他记录应当在规定的时限完成。11.1住院医师变
20、更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录， 接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。11. 2转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转 入记录由转入医师于患者转入后24小时内完成。11. 3抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。11. 4患者入院缺乏24小时出院的，应当于患者出院后24小时 内完成出院记录。11. 5患者入院缺乏24小时死亡的，应当于患者死亡后24小时 内完成死亡记录。五、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1、因旧病复发而再次住院的病人，记录内容及要求基本同 入院记录，但应注明本次为“第X次住院二4、公安、司法机关（二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程
21、序： 申请人提出申请一提供有关证明材料一病案室复印一申请人缴 费一医务科盖章（三）由病案室负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申 请时，应当要求申请人按照以下要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身 份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近 亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、 死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关 系的法定证明材料，申请人与死
22、亡患者近亲属代理关系的法定证明材 料；5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员 的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者 死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡 患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规 定的除外。6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历 资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务 人员的有效身份证明后予以协助。（四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定 时限完成病历后予以提供。由病案室工作人员在病案室，将需要复印 或者复制的病历资料在申请人在场的情况下
23、复印或者复制。（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由医务科2、因新发疾病而再次住院，不能写再次入院记录，应按入 院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。3、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院 后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、 家族史等可从略，注明“参阅上次病历”，但如有新情况，应加以补 充。六、表格式病历的书写要求与格式：1、表格式病历必须包含住院病历要求的全部内容。2、表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。3、表格式病历应书写病历摘要。病历质量控制制度一、建立健全病历全程质量监控、评价和反响制度，明确各级质 控组织和职
24、能。二、明确病案质量控制内容及标准，建立合理的质探针流程。三、建立全院四级病历质量管理体系：1、一级质控一一各病区成立病历质控小组，小组成员应具备主 治医生或主管护师以上资质，科主任任组长，负责本科室病历质量全 面管理。2、二级质控一一病案室指定相关专业人员，负责对运行病历、 归档病历督查。3、三级质控一一由病案管理委员会成员组成专家组，每季度对 归档病历进行抽查。4、四级质控一一质控科（医务科）负责对病历质量管理各环节 的监督执行、绩效考核及公示奖惩。四、病案室对各病区？%的运行病历进行实时监控；对全部出院 病历（全部死亡病历）进行100%的终末质控，并将考核结果报告质 控科汇总。五、对病历
25、检查中发现的问题，及时登记、催补、反响给相关科 室和责任人，限时整改。六、凡新分配来院工作的医师、进修医师、实习医师、研究生必 须进行上岗前病案质量教育及病历书写的岗前培训工作。七、明确检查标准的法律依据1、卫生部病历书写基本规范2、江本省病历书写基本规范（试行）实施细那么3、南昌市第九医院住院病历书写质量评估标准4、江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）5、医疗机构病历管理规定6、中华人民共和国执业医师法7、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例病历资料复印须知为加强病案管理，保护患者个人隐私，根据有关法律法规，现将 病历资料复印办理的手续告知如下：1、患者本人申请时，应当提供能够证明个人身份的
26、有效证件（身 份证、护照、军官证、士兵证、驾驶证等）；不能提供有效身份证明 的由经治医师出具证明材料（样稿见附件）。2、患者代理人申请时，应当提供患者及其代理人的身份证，患 者签名并按指印的授权委托书（样稿见附件）。申请复印未成年人病 案需持监护人身份证、患者户口本3、死亡患者近亲属（死亡患者的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、 祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女和其他具有扶养、赡养关系的 亲属）申请时，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证件（身 份证、护照、军官证、士兵证、驾驶证等），以及能证明死亡患者与 近亲属关系的户口本或当地公安机关的证明材料。4、保险机构申请时，应当提供承办人员的介绍
27、信及有效身份证 明、保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料, 患者死亡的，应当提供其近亲属或者其代理人同意的法定证明材料;5、公安、检察、法院、司法机关因办案需要复印（查阅）病历 资料的，办案机关需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效 身份证明文件后予以协助。6、复印的内容：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报 告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术和麻醉 记录单、病理资料、护理记录、出院小结。7、办理流程：申请人持有效身份证明材料的原件和复印件前往 急诊科（老门诊大楼）三楼医务科办理申请手续后，到病案室（新门 诊大楼三楼）查阅、复印病历，周一至周五上
28、班时间均可办理。单病种质量管理制度一、成立单病种质量控制小组，承当医院单病种质量管理工作二、指定专人负责单病种资料收集、整理工作。三、按季度对单病种质量完成情况进行总结、评价和信息反响。四、按季度对单病种质量运行情况进行检查，对出现缺陷的科室 或个人要求限期整改。五、定期进行单病种质量控制会议。六、按照部、厅相关政策、文件对临床路径进行修订，切实贯彻 政策精神，提高单病种质量控制水平。七、认真听取医保、新农合部门对医院单病种质量评价，针对提 出的问题及时整改。单病种质量指标一、病毒性肝炎乙型慢性重度B18. 105 （住院）1、病情严重程度评估2、抗病毒治疗指征（干扰素、核昔（酸）类药物）3、
29、内科综合治疗4、住院天数、费用、疗效5、患者对服务的体验与评价二、肝硬化腹水1、病情严重程度评估2、腹水评估3、核甘（酸）类似物治疗指征4、预防性抗菌药物选择与应用时机5、利尿剂应用6、住院天数、费用、疗效7、患者对服务的体验与评价三、肝硬化并发肝性脑病1、肝昏迷级别评估的时间与结果2、实施抗肝昏迷药物应用的时间3、住院期间接受肝昏迷级别评价的时间4、患者昏迷苏醒天数与治疗费用5、人工肝支持治疗（有适应症、无禁忌症，常见的并发症）6、住院天数、费用、疗效。7、患者对服务的体验与评价四、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血1、病情严重程度评估2、患者多学科联合诊疗、共同制定最正确的综合治疗方案的时间3、
30、出血量初次、治疗中评估的时间与结果4、初次双气囊三腔管应用的时间5、双气囊三腔管应用(食管气囊、胃囊充气量；牵引重量；固 定；充气间隔时间等)效果的评估6、内镜下食管胃静脉曲张硬化、套扎治疗选择时机7、手术适应症的评价及时机选择8、手术患者预防性抗菌药物选择与应用时机(1)术前预防性抗菌药物的种类选择(2)术前(切皮)使用预防性抗菌药物的时间(3)术后停止使用预防性抗菌药物的时间9、切口 11/甲愈合10、住院天数、费用、疗效11、患者对服务的体验与评价五、麻疹1、病情严重程度评估2、病原学、血清学检测3、相关并发症治疗4、住院天数、费用、疗效5、患者对服务的体验与评价电子(打印)病历书写管理
31、制度根据卫生部电子病历规范，结合我院实际，制定本制度。一、根据电子病历规范要求给予医师相应级别书写及审核权 限。二、计算机打印病历的书写，符合卫生部病历书写基本规范。 并按相关要求，进行病历管理和质量监控。三、电子病历修改时，必须保存原病历版式和内容，系统留痕; 在病历文本中，显示标记元素和所修改的内容及准确时间。归档后的 电子病历，禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。四、电子病历采取由信息科设定的统一格式 任何科室和个人不 得擅自更改。五、电子病历系统设有严格的复制管理功能。同一患者的相同信 息可以复制，且复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。禁止 使用模版无原那么拷贝复制病历记录。六、电
32、子病历打印归档后，原那么上不允许借出。如需借出的由科 主任签名按医院相关规定借出，并于三天内归还。七、各种知情同意书打印后，由患者或家属签名。但必须有医生 手写签名；发生医疗纠纷时，病案管理人员将打印的电子病历在医务 科和电子病历持有人在场的情况下封存。八、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责。信息科负责数 据形式的电子病历编护，病案室负责纸质电子病历的保管。电子病历管理制度一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子 病历实施各方当事人的合法权益，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条 例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、电子病历基本规范（试 行）及配套文件，结
33、合我院实际情况制定本规定。二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资 格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具， 并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的， 按有关规定进行处理。三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更 改。四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发 现问题要及时向科室反响，必要时要向质控科及医务科汇报。五、各种可打印的知情同意书，打印后由患者或家属签名，但必须要有医生 手写签名。六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。七、电子病历的书写应当
34、使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文 译名的病症、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家 标准、规范执行。八、为了保证电子病历的完整性和真实性，防止因粗心大意造成的失误和纠 纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责催促各科质 控小组工作和抽查归档病历。九、电子病历打印归档后，原那么上不允许借出，如需借出的由科主任签名， 并于三天内归还。十、各医护人员在使用电子病历过程中，假设发现有存在缺陷或认为需改进的, 要及时向信息科反响，使电子病历逐步完善。十一、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电 子病历保管，后者负责纸质电子病历的
35、保管。十二、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。十四、发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历 当事人在场的情况下封存。医疗文书质控员职责一、在病案室主任领导下进行工作。二、负责全院出院医疗文书运行及终末质量检查工作，提出改进 意见，促进病历书写质量的提高。三、根据日常检查、抽查、追踪监督资料，及时分析、评价各病 区病历质量，并有相关记录。四、定期向病历质量管理委员会汇报工作执行情况，并作出必要 的质量分析报告。五、完成科主任交办的其他工作。保护病案及信息平安应急预案为保障病案室，在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发 生后，各项救援工作迅速、高效、有序地
36、进行，最大限度地减少人员 伤亡、病案信息及财产损失，切实提高病案室工作人员，预防和处置 突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合工作实际，特制定本预 案。一、应急预案适用的范围：病案室办公区域中遭遇，发生的各 类突发事件。其中病案库房，病案办公室为重点监测部门。二、病案救灾应急预案的目标：1 .在应急的情况下，采取最有效行动，消除对病案资料的 威胁。2 .保护未受损的病案、资料。3 .抢救已受损的病案、资料。三、应急救援工作的原那么：1 .报告领导、科室组织自救与团结救助相结合。凡发现库房任何 部位有被烧烤异味或库房屋顶地面漏水等异常现象，病案室所有工作 人员，都有责任和义务参加或配合应急救援
37、工作，并服从统一指挥。2 .明确职责、落实责任、反响及时，措施果断。凡发现病案的资 料库区灾险情况较严重，搞不清虚实、或估计依靠自身力量不能处理 的，应立即发出警报，呼叫全体人员参加抢险3 .救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原那么。重点 保护病历。负责人指定专人迅速完成以下工作：、消防队到来之 后，应及时简介险情，一切听从消防人员的指挥。、发现库房进 水时，应立即通知办公室或平安责任领导，查找原因，排除隐患，堵 塞漏洞。并先利用现有人员采取一切排水措施，以保障档案资料的安 全。四、报告程序：1 .工作时间内，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生 后，发现人员第一时间向科室领导
38、或分管院长报告。同时积极组织自救。2 .非工作时间责任人及责任凡在工作时间以外，如双休日、节假日时间出现灾情时，值班人 员及带班领导为直接救灾责任人，其责任是：落实24小时值班和领 导带班制度，确保通信畅通，并拨打“119”报警。五、突发事件应急措施：（一） 火灾1 .办公场所发生火灾时，应积极自救，扑灭火灾。同时立即拨打 “119”报警。报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人 员被围困、火势情况，请求灭火。报告人姓名，并记录报警时间。2 .报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人 员到达指定位置。3 .消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情况, 移交指挥权，
39、协同消防做好灭火工作。4 .要按照现场指挥的要求，边救火边负责内外警戒，维护公共秩 序严禁无关人员进入，保证人员通道畅通。5 .火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员 调查火灾发生的原因。并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的 正常运行。保洁人员负责清洗清扫现场卫生。（二）突发漏水1、工作人员发现漏水事件后，应及时报告科室领导，通知水电 班维修人员第一时间赶赴现场处置。2、水电班维修人员到达现场后，视漏水情况，妥善采取紧急应 对措施。切断电源，防止漏水漏电伤人。尽量将漏水点控制住，如关 闭水阀、用水桶接住漏水点等。3、要组织工作人员转移漏水现场重要资料、贵重物品，并指定 人员
40、看管，防止丧失。（三）盗窃案件1 .在工作中遇到或发现病案或其它财物被盗时，发现人要立 即向科室领导和医院保卫处报告。同时封锁办公楼的各个出口。 重大案件要立即拨打“110” 报警。2 .要保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何东西。 包括罪犯经过的通道，爬越的窗户、翻开的箱柜、抽屉等留下的 一切手痕、脚印、烟头等。待公安部门人员勘察现场或勘察完毕 后方可恢复原状。3 .要记录好被盗物品的名称、价值等情况。4 .对犯罪分子遗留下的各种物品、作案工具等交本院保卫部 门处理（四）停电.工作中出现停电现象，及时打 通知水电班维修。1 .拔掉复印机、电脑等电器电源插头，防止供电恢复瞬间，损坏 机
41、器。（五）办公设备及病案管理软件平安管理使用病案管理软件、微机、打印机的工作人员，出现问题报 告科室负责人。科室负责人及时向信息科报告请求维修。六、备灾工作1、强化抢险救灾的日常训练工作：病案室工作人员均应熟悉自 己的抢险岗位、职责、消防器具的存放位置、使用。真正做到责任到 人，措施到位，方法得力。2、完善抢险救灾器材配置，保障后勤供给。消防器具应每月检 查一次，保证消防通道畅通。3、建立病案平安检查制度，把平安工作的重点，从事后处理转 到事前防范上来，树立预防重于抢险的思想。库房管理人员应对库房 平安情况进行检查，加强对水电气等重点部位的检查，发现问题和隐 患要及时整改。七、灾情消除后，立即
42、作好以下工作加盖证明印记。（六）因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。 阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。（七）病案室复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。病案管理工作流程图（1）抢救能够补救和修复的病案。（2）将灾害发生原因，造成损失及处理结果书面报告上级。八、奖惩根据情况，对抢险救灾有功人员，病案室负责人向主管部门报告 并请求进行表彰和奖励。对消极、冷漠，贻误战机，不听指挥者给 予处分；对有关事故责任人，将按有关规定严肃处理。医院病案复印、查阅管理暂行规定为了加强我院病案管理，保证病历资料客观完整及保障患者权益, 严格执行医疗事故处理条例及医疗机构病历管理规定，根据
43、医院实际，本着减化患者办理流程的原那么，特制定本规定。一、医务科负责审核、受理以下人员和机构复印、查阅归档病历 资料的申请1、患者本人或其代理人；2、死亡患者近亲属或其代理人；3、保险机构；4、公安、检察、法院、司法机关因办理案件需要；二、申请人复印（查阅）病历资料时需要提供以下相关证明材料， 病案室必须查验、复印所提供的证明材料并存档1、患者本人申请时，应当提供能够证明个人身份的有效证件（身 份证、护照、军官证、士兵证、驾驶证等）；不能提供有效身份证明 的由经治医师出具证明材料（样稿见附件）。2、患者代理人申请时，应当提供患者及其代理人的身份证，患者签名并按指印的授权委托书（样稿见附件）。申
44、请复印未成年人病案需持监护人身份证、患者户口本3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近 亲属的身份证（驾驶证），能证明死亡患者与近亲属关系的户口本或 当地公安机关的证明材料。4、申请人为保险机构的，应当提供承办人员的介绍信及有效身 份证明、保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材 料，患者死亡的，应当提供其近亲属或者其代理人同意的法定证明材 料；5、公安、检察、法院、司法机关因办案需要复印（查阅）病历 资料的，办案机关需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效 身份证明文件后予以协助。三、运行病历资料原那么上不予复印，如遇特殊情况经上级医师同 意后请示医务科批准，
45、由病区医务人员携带病历到病案室按上述一、 二条规定办理复印。四、根据国家有关规定申请人只允许复印（查阅）患者的客观病 历资料，具体内容详见病历查阅复印申请书五、病案室免费为申请人进行病历复印。六、相关解释1、死亡患者近亲属是指：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父 母、外祖父母、孙子女、外孙子女和其他具有扶养、赡养关系的亲属。2、公安机关出具的身份证明材料应包含以下内容：死亡患者的 姓名、性别、身份证号码；近亲属的姓名、性别、身份证号码，证明 申请人与死亡患者的近亲属关系（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖 父母、外祖父母、孙子女、外孙子女和其他具有扶养、赡养关系的亲 属）。复印申请病案复印流程提供年
46、请人证件运行阶段运行 病历医生 检查提供患者资料，老阅病案号抽查按运行标准正确提供病案，接规定复印上级医生检查 有效身自我一串5 UI的有效身份证明.申请人II / 23:与系质控部门检查患证明以亲亲属E明、者，问题处 理与反 馈申.患者近 T案属的法定 证明材料抽查按终末标 准评分归档 病历医务质控汇总讨 论死亡患者近亲属代理人保险机构公安司法机关共患者死亡证明，死 患者近亲亲属及其 理人的有效身份证 死亡患者与其近亲 属关系的法定证明 科，申请人与死亡患 近亲亲属代理关系 法定证明材料提供保险合 同复印件，承 办人员的有 效身份证件提供申请 人有身份 证明规定为申请人复印病历，内客包括:入
47、院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料，特殊检查同意书，手术同 意书，手术及麻醉记录单，手术记录、恒理报告,护理记录，出院记录。按终末 评分标 准评分 I 口土出病案科审查并提醒医生修改患者新 出院范病案首页填写的规定为进一步规范病历首页的填写，确保病案质量和医疗信息的及时、 准确收集，根据卫生部2011版关于修订下发住院病案首页的通知 （卫医发2001286号）和江西省病历书写规范（试行）的要求， 对我院住院病历首页的填写做如下规定：一、职责规定1、住院处：负责病历首页患者基本信息的收集、录入及住院费 用提供。应设立明显的告示，提醒患者提供真实信息。如患者急诊入 院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任 提醒患者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。基本信息一旦 录入，未经医务科审查批准不得更改，如患者姓名、