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1、以外科根治为核心的局部进展期肝癌综合治疗策略肝脏静脉系统癌栓的流行病学：发生率高，预后差肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统，尤其是门静脉系统， 形成门静脉癌栓（PVTT ）,其发生率达44%-62.2% , 一旦 出现PVTT ,短时间内可发生肝内外转移、门静脉高压、黄 疸、腹腔积液。肝癌合并PVTT ,中位生存时间仅为7.2个 月，远低于不合并PVTT患者的35.2个月。肝静脉癌栓（HVTT ）的发生率在1.4%-4.9% ,可继发 出现肝功能衰竭、肺栓塞、心脏填塞、肺转移等，不进行治 疗的患者中位生存时间仅为3个月。生物学特性方面,HVTT 发生通常晚于PVTT ,其预后稍好于PVTT ,更常见
2、的情况 是同时合并HVTT与PVTT。肝脏静脉系统癌栓的治疗策略：缺乏国际共识，东西方差异大术后辅助TACE为PVTT患者带来生存获益一项单中心随机对照研究10纳入了 104例肝癌合并PVTT患者， 随机分为术后辅助性TACE组（51例）及空白对照组（53 例）。结果显示，术后辅助TACE组的mOS为13个月,5 年生存率为21.5% ,明显高于对照组的9个月和8.5%（P=0.0091HAIC辅助治疗提高PVTT患者的生存期一 项回顾性研究11纳入日本22个中心共400例接受手术治疗 肝癌合并PVTT患者，分为术后辅助性肝动脉灌注化疗组 （134例）及对照组（266例），结果发现，术后肝动脉
3、灌 注化疗组的无进展生存期及总生存期分别为9.3个月及28.1 个月，而对照组仅为5.4个月和18.7个月。另外，靶免联 合治疗在术后的辅助性应用也在临床探索中。个体化的外科综合治疗探索病例1 :男,58岁慢性乙肝病史10年发现肝占位1月。诊断:肝细胞癌（CNCL Illa期）；慢性乙肝;ICG-R15 :8.6%O肿瘤侵犯肝左静脉和肝中静脉，门静脉左支主干内癌栓形成治疗经过：放疗+索拉非尼。放疗后放疗前IM, I*m 9 A 浏 4sm； MIM, I*m 9 A 浏 4sm； MiQIU1O1M-Gf “2om，aM&wtGnwz wernyvf A”3KV ST 41M12E放疗后放疗后
4、放疗前120% 55402020201217 07J放疗后，AFP下降至接近正常水平图片来自报告幻灯行左半肝切除术。切除后病理标本见肿瘤坏死超过90% ,癌栓萎缩，局部细胞仍有活性。病例2 男，52岁，发现肝占位1月。诊断：肝细胞癌伴肝右静脉癌栓（CNLC Illa期，巨块 型）；肝炎后肝硬化；慢性乙肝；ICG-R15 : 11.2%o治疗前影像学评估：右肝巨块型肝癌伴肝右静脉癌栓转化治疗后影像学评估：肿瘤显著缩小，肝右静脉癌栓消失治疗经过：如直接切除右半肝，剩余肝体积占标准肝体积43% ,ICG-R15 : 11.2% ,所以右半肝切除后患者存在发生肝功能 失代偿的风险。基于此先行放疗联合靶
5、免治疗，综合治疗后 肿瘤原发灶明显缩小，肝右静脉癌栓消失，之后行右半肝切 除。术后病理显示，肿瘤大小7*3.5*3.2cm ,中分化，肿瘤 90%已坏死。持久美兰染色引导的右半肝切除HCCMI WMF MAItcerv.hreDn andm tumor gnWs i来源BCLC分期（欧洲,2021 ）手术切除HCC手术切除,手术切除TACETACE时艇支持.消歌TACE渊/TACE浦融TACE手术切除满/ TACE*jfia手术切除系统杭州枪系统杭哈疗f本切除TACE舒第疗护“疗中国肝癌临床分期与治疗路线图中国原发性肝癌诊疗指南（2022版）肝癌治疗路径图肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗路径图来源肝
6、细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2018年版）TACE :经导管肝动脉化疗栓塞术；HVTT :肝静脉癌栓;IVCTT :下腔静脉癌栓肝癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓治疗路径图来源肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治 中国专家共识（2019版）分析相关指南差异后发现，东西方在合并PVTT的肝癌 治疗策略上观念迥异：东方（包括中国、日本等）对于手术 治疗更加积极，侧重外科为主的综合治疗，而欧美主张系统 治疗，排除外科手术。复习文献，日本一项研究显示，伴有 门静脉一级分支的PVTT患者接受手术切除预后更佳，2000 年-2007年，研究纳入了 6474例伴有PVTT的HCC患者。 其中
7、，2093例患者接受了切除，4381例患者接受了其他非 手术治疗1,手术患者的生存时间明显优于非手术治疗的患接受手术切除的患者生存率更高我国东方肝胆医院针对门静脉癌栓做了评分系统2,即 对于程氏分型I型和II型和PVTT患者，可通过以下公式计算 评分：EHBH-PVTT 评分=总月旦红素（17,1 pmol/L=1 ) +AFP ( 20pg/L=2 ) + 肿瘤直径 ( 5cm=2 ) + 卫星灶(无二0 ,有 =1 ) o研究发现，EHBH-PVTT评分3分的患者手 术治疗及非手术治疗后的预后无明显差异2。因此建议，假设 PVTT的延伸范围不超过门静脉一级分支(程氏分型I型和II 型)、患
8、者肝功能和全身情况许可，此时肝癌及受累的门静 脉可同时一并切除到达根治目的。肝癌合并癌栓的新辅助治疗/转化治疗对于合并大血管侵犯的局部进展期肝癌，传统的介入治 疗(TACE )是常用的降期手段，既往研究提示约有20%的 患者经TACE治疗后转化为可手术；TACE降期后接受手术 治疗，患者5年存活率可到达25%-57% ,局部患者甚至达 到更为长期的治愈3。近3年来，新型靶向药物和免疫治疗 药物开始进入临床，无论新辅助治疗还是转化治疗，都有了 更多的选项组合。术前新辅助TACE :有助于延长生存期一项320例诊断为可切除肝癌合并门脉癌栓的研究显示， 手术前接受TACE并进行手术患者(mOS=28
9、.3 , n=85 )与直接手术组（mOS=11.2 , n=205 ）相比，生存期得到显著 延长。经亚组的分析发现：门脉癌栓（PTVV ） I/II型的肝癌 患者，经TACE治疗后再手术切除，生存时间明显延长；程 氏III型的门静脉癌栓患者，无论是否行术前TACE ,患者生 存时间无显著差异4。治疗组 mOS （月）Arml11.2Arm219.2Arm2a28.3Arm2b7.3Arm1 :直接手术组（n=205 ） ;Arm2 :术前TACE治疗 组（n=115 ）;Arm2a :术前 TACE + 手术组（n=85 ）;Arm2b : 术前TACE +未行手术组（n=30 ）。转化治疗
10、：HAIC +索拉非尼有助于实现转化切除一项开 放、随机临床研究 共入组247例合并PVTT的HCC患者， 按1:1随机分配至索拉非尼+ HAIC组（SoraHAIC组）或索 拉非尼单药组。SoraHAIC组有16例（12.8% ）患者因降期 接受根治性手术切除，其中3例患者到达病理完全缓解5。mREQST SoraHAIC r n(%)索拉非尼，n(%)P值完全缓解10(8)00.002部皿解 58(46.4)7(5.7)0,001病情稳定27(21.6)55(45.1)0.001疾病进展24(19.2)50(41.0)0.001疾病控制率95(76.0)62(50.8) 0.001客现缓解
11、率68(54.4)7(5.7)0.001新辅助放疗：可切除肝癌合并PVTT ,先行放疗后手 术，显著生存获益一项随机、开放、一项随机、开放、多中心、对照研究6:患者人群：18-79岁 活检或EASL指南非侵入标准 确诊的HCC可切除:f n a mkA 15年内无其他恶性肿瘤史1年无抗肿瘤治疗无HIV感染术前放疗+手术组(n=82)入组后5天内行3DCRT, 18Gy/6次3放疗完成后4周 再评价，假设无手术禁忌那么5天内手术直接手术组(n=82)随访主要终点，OS (mRECIST)次要终DFS ( mRECIST ) 手术相关并开展, 住院死亡率入组后5天内行手术3DCRT :三维适形放疗
12、研究说明：三维适形新辅助放疗能够显著改善肝癌伴门 脉癌栓患者的总生存期(OS )和无复发生存期(DFS )。Surgery along P.0016 6 4.2 GO.O.0. W 三 qeqod)s。1.0 -0.8 -0.6 0.4 -0.2 Neoadjuvant RTSurgery alone夕 .00106121824Time Since Random Assignment (months) No. at riskNeoadjuvant RT8273573014Surgery alone82662910406121824Time Since Random Assignment (mo
13、nths)No. at risk Neoadjuvant RT824624127Surgery alone8233932新辅助放疗可显著改善肝癌伴PVTT患者的OS和DFS 真实世界研究：TKI联合PD，将初治不可切除肝癌降期 联合酪氨酸激酶抑制剂（TKI ）和PD-1抗体对晚期肝细胞癌 （HCC ）有较好的抗肿瘤作用。上海复旦大学附属中山医院 进行了一项真实世界研究7,以探索在初治不可切除的晚期 HCC患者，联合治疗后再行手术治疗的可行性。研究结果：联合治疗后11例（18.3% ）患者转为可切除 的HCC ,其中，2例仍在接受免疫相关不良事件的治疗，9 例在2020年1月接受了肝切除术。解放
14、军总医院卢实春教授牵头的另一项转化治疗临床 研究网，入组39例患者，其中35例接受了靶向和免疫的联 合疗法(原发性HCC n=31 ,局部治疗后复发n=4 ),其中 30例合并PVTT ,2例合并肝静脉癌栓,3例同时合并PVTT 和HVTTo共有33名患者是可评估的，基于影像学的转化 成功率为 42.4% ( 14/33 ) o术后辅助治疗：缺乏共识，仍在探索合并PVTT或者HVTT的局部进展期肝癌患者即使进行 了手术切除，术后复发率仍然较高，术后辅助治疗有助于改 善患者预后。近年来，PVTT手术切除后辅助治疗的方法， 主要包括辅助性放疗、辅助性TACE、辅助性肝动脉灌注化 疗或系统治疗等。术后放疗明显延长PVTT患者生存期一项术后辅助性放疗的前瞻性随机对照研究洪纳入52 例肝癌合并PVTT的手术患者，结果显示,术后放疗较对照 组可明显延长患者无瘤生存期和总体生存期(9.11.6 )个 月比(4.10.5 )个月,P=0.001 ; ( 18.91.8 )个月比(10.8 1.3 )个月,P=0.005 9o