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1、胶质瘤放疗靶区勾画一、低级别胶质瘤低级别胶质瘤影像上一般无增强，其肿瘤具体位置一般在 MRI的T2 FLAIR像上表现为异常信号，因此术后GTV 瘤床的勾画原那么是将T2 FLAIR显示的异常局部作为 GTVtb 对待（图 2-27、图 2-28 ）。1.CTV是否需要包括瘤周的水肿区? RTOG推荐CTV1需 包括全部瘤周水肿及水肿区外2cm区域，给予46Gy，缩 野后CTV2需在大体肿瘤靶区（GTV ）外扩2cm ,剂量增 至 60GyoEORTC推荐的CTV设计并不强调一定要包括所有瘤周水 肿区而是以术后瘤床强化带外放23cm为海图2-30 ）o图2-30胶质母细胞瘤术后GTV包括增强M
2、RI所显示 的范围，外放3cm并适当修正为CTV欧洲 EORTC ( European Organisation for Researchand Treatment of Cancer）和美国 RTOG （ Radiation Therapy Oncology Group ）的靶区勾画原那么见表2-1。表2-1欧洲EORTC和美国RTOG胶质瘤的靶区勾画原 那么比拟EORTCRTOGWHO IV级 1个计划（60Gy/30次）GTV=术腔+MRI T1强化组织CTV=GTV+2cm2个计划：第一计划46Gy/23次GTV=术腔+MRI TI强化组织+T2或FLAIR像水肿区CTV=GTV+2c
3、m第二计划14Gy/7次GTV=术腔+MRI T1强化组织EORTCRTOGEORTCRTOGWHO III级 I个计划（59.4Gy/33次）2个计划源自RTOG9402试验,间变少突和少突星形细胞瘤第一计划50.4Gy/28次GTV=T2或FLAIR像异常信号CTV=术腔+MR1 T1强化+T2/FLAIR像异常信号+lcm 第二计划9Gy/5次GTV=术腔+MRI T1强化组织CTV=GTV+ 1.5cm （强化区域外放 1.5cm）CTV=GTV+2.5cm （强化区域外放 2.5cm）源自 EORTC26053/22054,CATNON试验,作 lp/19q 缺失的II【级胶质瘤GT
4、V=术腔+MRIT1强化+T2/FLAIR像异常信号 CTV=GTV+1.52cm（解剖屏障处710mm已够） 2个计划EORTC26951 （间变少突和少突星形细胞瘤） 第一计划45Gy/25次 第二计划14.4Gy/8次 CTV1=术前T2异常+2cmCTV2=术后T2异常+T1强化+lcm源自RTOG9802试验1个计划（54Gy/30次）GTV=T2或FLAIR像异常信号CTV=GTV+lcmWHO II 级 源自 EORTC22033-26033/CE5 试验I个计划（50.4Gy/28次）GTV=术腔+MRI T2/FLAIR像异常信号CTV=GTV+1 2cm2020美国国立综合
5、癌症网络（National Comprehen sive Cancer Network , NCCN ）指南推荐 MR T1 增强 或T2FLAR异常信号为GTV外扩12cm形成WHO m 级胶质瘤的CTV ,而外扩22.5cm形成GBM的CTVO CTV外扩3 5mm 形成计划靶区(planning target volume , PTV );而T2/FLAR显示的水肿区建议包括在 第1计划CTV1第46Gy/23次)，第2计划增量区(Boost : 14Gy/7次)应仅仅包括剩余肿瘤或术后瘤腔外扩2.0cm 形成的CTV2O2.GTV到CTV外扩的原那么CTV是在GTV基础上外放形 成的，
6、但绝不能是单纯几何学的外放，而是要考虑众多因 素适当修整而形成合理的CTV设计。(1 )颅骨作为屏障,CTV至颅骨内板即可。(2)大脑镰和小脑幕有一定的屏障作用，一般外放至大 脑镰和小脑幕外时要及时修回至大脑镰或小脑幕，或最多 包括大脑镰到对侧不超过5mm的距离即可。(3 )胶质瘤容易沿白质纤维束浸润，因此瘤体邻近的白 质纤维束应适当多包，而灰质区域适当少包。(4)月并版体是最大的白质纤维束，一侧大脑半球病变可 通过月并版体到达对侧大脑半球，因此CTV毗邻月并版体的 部位要适当多包(图2-31 ) o胶质母细胞瘤通过肿月氐体前部侵犯对侧胶质母细胞瘤通过月并肌体后部侵犯对侧图2-31胶质母细胞瘤
7、侵犯对侧的途径(5)一侧大脑半球病变可通过大脑脚而侵犯脑干，如大 脑脚受侵，那么其邻近的脑干不能过多保护。(6 )胶质母细胞瘤常见扩散途径是通过月并脏体、内囊、 穹窿、前联合及视辐射直接蔓延。中国医学科学院肿瘤医院设计原那么基本采纳EORTC标准, 并根据具体情况做适当的个体化处理。GTVtb :原那么上讲，GTVtb包括术后强化带及T2 FLAIR 异常局部(如术后有明确的肿瘤残存，也可将残存肿瘤勾 画为GTVp而给予较高的剂量)。但在临床处理上，应根 据具体情况个体化处理：如果病灶不大，那么术后增强的区 域及T2 FLAIR像异常信号均包括在GTVtb(图2-32 );增强MRI显示的瘤床
8、T2 FLAIR显示强化病灶后方的异常信号区图2-32胶质母细胞瘤术后GTVtb包括增强MRI+T2FLAIR异常信号所显示的范围但如果病灶较大，如遵照包括全部FLAIR像异常信号作为GTVtb对待的原那么，那么相应的CTV会明显扩大（图2-33 ）。 图2-33患者GTVtb以左图为准 仅包括强化的病变范围。增强CT仅见左侧颗叶术后低密度区FLAIR显示的异常信号大于术腔图2-27 II级星形细胞瘤术后GTVtb （红线）以包括 FLAIR显示的异常信号为原那么图2-33胶质母细胞瘤术后GTV的勾画，以增强MRI所显示的瘤体为原那么CTV :在GTVtb基础上外扩23cm并适当修改形成。病理
9、分化为HI级者，CTV=GTV+1.52.0cm。病理分化为IV级者，CTV=GTV+2.03.0cm ,现多主张 外放距离多不超过2cm。当然也可设计为2个CTV，如CTV1在GTV夕卜放1.5cm、CTV2在GTV外放2.5cm ,可以给予不同的分次剂量及 总剂量。（三）PTV的设计PTV=CTV+35mm，靶区的齐I量按照相关的PTV给量。（四）危及器官的限量在靶区设计的同时，对靶区周围的重要器官如脑干、脊髓、 角膜、晶体、视神经等进行勾画，并限定平安剂量。当采用分次剂量为1.82.0Gy的照射时，各重要器官的 剂量应限制在：全脑50Gy ,局部脑60Gy ;脑干54Gy ;脊髓45Gy
10、 ;视交叉5054Gy ;视网膜45Gy ;晶体 9Gy ;内耳30Gy ;脱发2030Gy ;泪腺30Gy （暂时 性）,60Gy （永久性）。（五）剂量 分次剂量一般为1.82.0Gy建议单次剂量不超过2Gy , 但对于明显残存肿瘤、且位于非重要功能区时，允许残存 肿瘤分次剂量适当提高至2.12.2Gyo总剂量与分级有关。一般而言，低度恶性者总剂量50.4 56Gy，高度恶性者GTV为6066Gy（TV1为60Gy , CTV2 为 54Gyo7X图2-28少突胶质瘤（n级）术后GTVtb （红线）的勾 画以T2 FLAIR显示的异常信号为原那么，黄线为外扩 1.5cm 的 CTV而CTV
11、 一般根据分化程度而有所不同:病理分化为工级者，CTV=GTV+1cm （即在GTV基础上外放 1.0cm ） o病理分化为口级者，CTV=GTV+12cm （即在GTV基 础上外放12cm ）。二、恶性胶质瘤恶性胶质瘤,即高级别胶质瘤川、IV级者,GTV、CTV的 设计目前仍有争议，争议的主要焦点如下。（-）GTVtb的设计术后往往在瘤床周围会有强化带的存在，多数主张以此为 GTVtb ,并以此外扩作为CTV的依据，但也有学者将强化带周围的T2 FLAR异常信号作为GTVtb对他图2-29 ）oT1强化病灶作为GTVtbT2 FLAIR异常信号作为GTVtb图2-29 GTVtb的两种勾画方法（二）CTV的设计CTV的靶区设计主要涉及下面两个问题。