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1、LOGO脑胶质瘤术后放疗及靶区勾画原则脑胶质瘤术后放疗及靶区勾画原则脑胶质瘤术后放疗及靶区勾画原则脑胶质瘤术后放疗及靶区勾画原则中山大学肿瘤防治中心放疗科中山大学肿瘤防治中心放疗科脑胶质瘤的发病概况脑胶质瘤的发病概况v成人最常见的颅内原发肿瘤v约占脑肿瘤的35%60%v近年发病率呈逐渐上升趋势脑胶质瘤的病理分类脑胶质瘤的病理分类共分为四大类：v星形细胞肿瘤v少突胶质细胞肿瘤v混合性胶质细胞肿瘤v室管膜肿瘤脑胶质瘤的脑胶质瘤的WHO分级分级根据细胞异型性、核分裂、血管增生及坏死程度分级v低级别胶质瘤（Low-grade glioma,LGG）:WHO级v高级别胶质瘤（High-grade gli
2、oma,HGG）:WHO III级v脑胶质瘤的术后放疗原则脑胶质瘤的术后放疗原则v脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则v脑胶质瘤的术后放疗原则脑胶质瘤的术后放疗原则v脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则v低级别胶质瘤的术后放疗原则低级别胶质瘤的术后放疗原则v高级别胶质瘤的术后放疗原则（略）高级别胶质瘤的术后放疗原则（略）术后放疗的争议较大术后放疗的争议较大主要集中在以下两个方面：1.术后放疗的时间问题：术后早期放疗还是疾病进展时？2.术后放疗的剂量问题1.1.术后放疗的时间问题术后放疗的时间问题EORTC22845 TrialEORTC22845 III期临床随机研究 目的：评价LGG术
3、后患者早期放疗与延迟治疗的长期疗效 van den Bent M J,Afra D,de Witte O,et al.Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults:the EORTC 22845 randomised trial J.Lancet,2005,366(9490):985-990.van den Bent M J,Afra D,de Witte O,et al.Long-term efficacy of
4、 early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults:the EORTC 22845 randomised trial J.Lancet,2005,366(9490):985-990.方案设计方案设计研究结果（研究结果（1）v中位生存期 早期放疗组：7.4年 延迟治疗组：7.2年 van den Bent M J,Afra D,de Witte O,et al.Long-term efficacy of early versus delayed radiother
5、apy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults:the EORTC 22845 randomised trial J.Lancet,2005,366(9490):985-990.研究结果（研究结果（2）v中位无进展生存期 早期放疗组：5.3年 延迟治疗组：3.5年 van den Bent M J,Afra D,de Witte O,et al.Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and ol
6、igodendroglioma in adults:the EORTC 22845 randomised trial J.Lancet,2005,366(9490):985-990.结结 论论v尽管早期放疗与延迟治疗OS无差别,但可延长PFSv对年老、局部神经功能缺陷、高颅内压或认知力下降的患者，应早期放疗v对于年轻(45岁）、临床仅表现为癫痫、预后良好的患者，可采用“wait and see”策略 van den Bent M J,Afra D,de Witte O,et al.Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy f
7、or low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults:the EORTC 22845 randomised trial J.Lancet,2005,366(9490):985-990.术后放疗剂量的问题术后放疗剂量的问题vEORTC 22844 TrialvNCCTG/RTOG/ECOG Study术后放疗剂量的问题术后放疗剂量的问题vEORTC 22844 TrialvNCCTG/RTOG/ECOG Study研究方法及目的研究方法及目的期前瞻性临床随机研究v共379例LGG术后患者v分低剂量组（45Gy/25次）和高剂量组（59.
8、4Gy/33次）v研究低级别胶质瘤术后放疗的剂量效应关系 Karim A B,Maat B,Hatlevoll R,et al.A randomized trial on dose-response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma:European Organization for Re-search and Treatment of Cancer(EORTC)Study 22844.J.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1996,36:549-556.研究结果（研究结果（1）：生存情况）：生存情况中位
9、随访期74个月v5年总生存率：低剂量组:58%高剂量组:59%v5年无进展生存率：低剂量组:47%高剂量组:50%Karim A B,Maat B,Hatlevoll R,et al.A randomized trial on dose-response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma:European Organization for Re-search and Treatment of Cancer(EORTC)Study 22844.J.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1996,36:549-5
10、56.研究结果（研究结果（2）：毒性反应）：毒性反应v急性反应轻微，两组间未见统计学差异v未见明确的放射性脑坏死v晚期毒性及生活质量两组间未见差异 Karim A B,Maat B,Hatlevoll R,et al.A randomized trial on dose-response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma:European Organization for Re-search and Treatment of Cancer(EORTC)Study 22844.J.Int J Radiat Oncol Biol P
11、hys,1996,36:549-556.术后放疗剂量的问题术后放疗剂量的问题vEORTC 22844 TrialvNCCTG/RTOG/ECOG Study术后放疗剂量的问题术后放疗剂量的问题vEORTC 22844 TrialvNCCTG/RTOG/ECOG Study研究方法及目的研究方法及目的v203例LGG术后患者v分低剂量组（50.4Gy/28次）和高剂量组（64.8Gy/36次）v对比两组间的生存及毒性 Shaw E,Arusell R,Scheithauer B,et al.Prospective randomized trial of low-versus high-dose
12、radiation ther-apy in adults with supratentorial low-grade glioma:ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study J.J Clin Oncol,2002,20:2267-2276.研究结果（研究结果（1）：生存期及）：生存期及TTPv5年生存率：Low-dose RT组:72%High-dose RT组:65%Sha
13、w E,Arusell R,Scheithauer B,et al.Prospective randomized trial of low-versus high-dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low-grade glioma:ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study J.J Clin Oncol,
14、2002,20:2267-2276.v中位肿瘤进展时间（TTP）：Low-dose RT组 vs High-dose RT组无显著差异（p=0.65)研究结果（研究结果（2）：毒性反应）：毒性反应v严重CNS放射毒性发生率：Low-dose RT组 6%vs High-dose RT组 10%Shaw E,Arusell R,Scheithauer B,et al.Prospective randomized trial of low-versus high-dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low-grade glio
15、ma:ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study J.J Clin Oncol,2002,20:2267-2276.结结 论论以上两个研究均表明：v高剂量放疗对延长患者生存期无益v可能加重放疗的毒性反应小小 结结1.完全切除的LGG患者（毛细胞型除外）：年龄40岁且无高危因素者可观察，否则应早期放疗2.未完全切除的LGG患者：年轻、症状稳定或可控者可观察或放疗;年老、局部神经功
16、能缺陷、高颅内压或认知力下降的患者，应早期放疗3.放疗的推荐放疗剂量为45Gy54Gy，1.82.0Gy/次v脑胶质瘤的术后放疗原则v脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则v已实现了由全脑或全中枢放疗到局部野放疗的转变v逐渐转向功能影像与传统解剖影像相结合的模式 高级别胶质瘤靶区勾画原则高级别胶质瘤靶区勾画原则包括间变性少突胶质瘤、间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤v影像学资料：参考手术前、后MRIv靶区定义：v靶区剂量：CTV：5460Gy，1.82.0Gy/次GTV：术后MRI强化区+瘤床CTV：GTV+23cm（包全MRI T
17、2W水肿区）PTV：CTV+0.5cm须注意包全解剖学易受侵犯区域，如胼胝体须注意包全解剖学易受侵犯区域，如胼胝体Tumor bedTumor bedCTV1CTV1CTV2瘤床+23cm为CTV1，若CTV1250cm3，照射至4650Gy时，可缩野至瘤床外1cm（CTV2），推量至60Gy低级别胶质瘤靶区勾画原则低级别胶质瘤靶区勾画原则包括星形细胞瘤和少突胶质瘤v影像学资料：参考手术前、后MRIv靶区定义：v靶区剂量：CTV：4554Gy，1.82.0Gy/次 GTV：MRI T2W或FLAIR异常高信号区 CTV：GTV+12cm PTV：CTV+0.5cmGTVCTV室管膜肿瘤室管膜肿
18、瘤包括室管膜瘤和间变性室管膜瘤vCSF检查：术后23周v影像学资料：参照手术前、后颅脑+全脊髓MRIv放疗原则：局部野放疗：MRI及CSF检查脊髓均阴性者 全中枢+局部野放疗：MRI或CSF检查阳性者室管膜肿瘤室管膜肿瘤v靶区定义：局部野：全中枢+局部野：v靶区剂量：全中枢剂量：36Gy，1.82.0Gy/次 脑部原发灶CTV总剂量：5459.4Gy，1.82.0Gy/次 脊髓转移灶总剂量：45GyGTV：瘤床+术后MRI强化区CTV：GTV+12cmPTV：CTV+0.5cm全中枢：全脑+全脊髓（S3下缘）局部野：同上MRI的缺陷的缺陷v多项研究证明MRI并不能准确地显示脑胶质瘤的实际边界v
19、立体定向活检发现MRI：敏感性：96%特异性：53%准确性：68%v对术后患者，MRI更难于区分肿瘤残留和浸润及术后非特异性改变（如血管增生、炎症反应、胶质增生等）功能成像技术功能成像技术v反映肿瘤组织的代谢、生理及分子生物学的改变，为传统影像学提供功能代谢信息v衍生出生物靶区（biologic target volume，BTV）的概念v在脑瘤中应用较多的有PET、MRS等11C-MET-PET显像原理显像原理v通过L-氨基酸转换系统进入细胞内，参与蛋白质的合成v在胶质瘤细胞内高浓聚，正常脑组织和炎症组织摄取率低，对比明显FDGMET11C-MET-PET的诊断价值的诊断价值v11C-MET
20、-PET：敏感性：76%95%特异性：87%100%准确性：79%vBraun等发现：阳性预测值：96 阴性预测值：43%PET与与MRI融合图像各体积示例图融合图像各体积示例图 图图1-1 11C-MET-PET和和MRI融合图像上各体积及距离示例图融合图像上各体积及距离示例图Vol-MRI（T2/Gd）Vol-METVol-MRIVol-METVol-METVol-MRIVol-MRI minus Vol-METVol-MRIVol-MET minus Vol-METVol-MRIM DMaximal distance between PET and MRIMRI强化区或异常高信号区体积强
21、化区或异常高信号区体积11C-MET-PET异常高代谢区体积异常高代谢区体积 PET与与MRI并集的体积并集的体积 PET与与MRI交集的体积交集的体积MRI在在PET外的体积外的体积PET在在MRI外的体积外的体积两者边界的最大距离两者边界的最大距离定量分析结果（定量分析结果（1）表表1-3.11C-MET-PET与与MRI T1W增强图像显示的病灶位置及范围增强图像显示的病灶位置及范围的对比结果的对比结果定量分析结果（定量分析结果（2）表表1-2.11C-MET-PET的异常高代谢灶与的异常高代谢灶与MRI T1W增强图像的强化增强图像的强化区之间各体积的统计学变量区之间各体积的统计学变量
22、 58%51%2.0cm占占50%,3.0cm占占23.3%定量分析结果（定量分析结果（3）表表1-5.11C-MET-PET与与MRI T2W图像显示的病灶位置及范围的图像显示的病灶位置及范围的对比结果对比结果定量分析结果（定量分析结果（4）表表1-4.11C-MET-PET的异常高代谢灶与的异常高代谢灶与MRI T2W图像的异常高图像的异常高信号区之间各体积的统计学变量信号区之间各体积的统计学变量14.5%1.0cm占占33.3%,2.0cm占占6.7%MRI T2W与与PET的融合图像的融合图像MRI T1W增强与增强与PET的融合图像的融合图像Vol-PETVol-PETVol-PET
23、Vol-PETVol-GdVol-GdVol-GdVol-GdVol-PETVol-PETVol-PETVol-PETVol-T2Vol-T2Vol-T2Vol-T2对目前靶区设定原则的挑战对目前靶区设定原则的挑战vGrosu等：MDGd2.5cm占28%（11/39），最大值4.5cm MDT22.5cm者占39%（7/18），最大值4.0cmvMiwa等发现：Vol-Gd外3cm仍可见11C-MET-PET异常高代谢灶 11C-MET-PET的应用，有助于更准确地确定胶质瘤术后肿的应用，有助于更准确地确定胶质瘤术后肿瘤细胞密集区的范围，从而也相应地改变了瘤细胞密集区的范围，从而也相应地改变了CTV的勾画的勾画 BTVTumor bedCTVPTVTumor bedCTVPTV MRI强化区强化区PET高代谢区高代谢区在剂量提升研究中的应用价值在剂量提升研究中的应用价值v多项活检结果显示：Vol-MET外的MRI可疑区域大多为未见肿瘤细胞的组织v针对Vol-Gd推量 部分肿瘤密集区没有得到推量，而部分非肿瘤区受到高剂量的照射 推量治疗失败v若针对Vol-MET推量，则可真正提高肿瘤密集区的剂量，减少非肿瘤组织受到高剂量照射的体积