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1、完善院感防控督导检查的工作方案为进一步落实医疗机构院感防控“四项机制”及“四级巡查 制度”，做好医疗机构常态化疫情防控工作，完善院感防控督导 检查机制，现将有关事项通知如下：一、督导成员略二、督导方式定期进行院感防控督导检查，每月完成一轮，实现定点医院、 黄码医院、各级医院全覆盖。督导检查采取“线上+线下”形式, 以现场督导和远程视频监控检查方式进行。三、督查内容督查医疗机构落实院感防控主体责任情况，查看国家、省市 疫情防控政策落实情况，尤其是重点科室、重点环节、重点人群 防控措施是否落实到位（定点医院医务人员个人防护及闭环管 理、“黄码”医院建设及接诊能力、各医疗机构发热门诊闭环管 理、医疗
2、废弃物处置等）。各督导组对照院内感染预防与控制评估量化表（试行） （附件1）,开展督导检查，并填写督导检查反应单（附件3） 交予被督查医疗机构，并将电子版报至市院感质控中心。附件：1.院内感染预防与控制评估量化表.院感防控督查组专家名单及分工安排表2 .督导检查反应单附件1院内感染预防与控制评估量化表（试行）一级指标二级指标三级指标是/否存在的问题履行院感防 控主体责任 和监管职责主要负责人 主抓感控工作各医疗机构主要负责人为本机构感控工作第一责任人，主耍 （各类定点医院）或分管业务工作负责人（非定点医院）直 接分管感控工作，要亲自抓、亲自管，强化感控制度措施落 实工作资料和形成管理闭环材料。
3、将感控工作列 入班子重要 议事日程各医疗机构将感控工作纳入领导班子重要议事日程，每月至 少召开一次感控工作专题会议，针对本单位感控工作实际和 存在问题，研究解决方法，明确责任人及完成时限等，将会 议记录建档备查，并在卜一次专题会上汇报完成情况，形成 管理闭环。强化感控 追责问责成立追责问责工作组织，明确追责问责内容、流程等，把追 责问责纳入党委会、办公会、感控专题会等的重要内容，依 法依规进行问责追责。医院管理管理组织架构住院床位总数在100张以上的定点医院，成立独立的具有行 政管理职能的院内感控部门。不得合并在医务、护理等职能 部门内；住院床位总数在100张以下的，指定分管院内感染 管理工作
4、的部门。每200-250张实际使用病床配备至少1名感控专职人员；各 科室指定专人负责本科室感控工作。250张以下实际使用病床 的定点医院设感控专（兼）职人员。工作机制有规范的院内病毒肺炎病例报告、收治、会诊、转诊及出院 工作流程制度。建立院内感控巡查整改制度，定期巡查各科室，梳理风险隐 患，建立问题台帐，抓好销帐落实。完善感控工作制度和预警机制，优化工作流程，制订不同情 况下的应急预案。建立健康状况监测报告制度，每日报告工作人员健康状况。建筑布局 与硬件隔离病区设置隔离病区建筑布局符合呼吸道传染病防控标准和规范。将境外输入和本土散发病毒肺炎确诊病例及无病症感染者集 中收治于院内独立区域的独立病
5、房楼。医疗资源 配置医护人员配置合理调配人力资源和安排班次。隔离病区工作人员相对固 定，在隔离病区内开展相关工作时，每一岗位均有2人同时 在岗。健康监测对高风险岗位工作人员开展核酸检测频率到达隔日一次。非 高风险一线工作人员每周一次。物资储藏配足、配齐急救、抢救、重症救治、监护、检测等仪器设备， 做好医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等各类医疗用品 的储藏工作。培训情况全员培训考核 开展情况建立感控全员培训制度，制定感控全员培训方案和培训计划。工勤人员 培训情况对保安、保洁等工勤人员开展感控培训，确保其掌握感控的 基础卫生学、消毒隔离知识和个人防护知识与技能，并在工 作中正确运用。高风险科室和
6、 部门培训情况对发热门诊、急诊、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻 喉科、重症医学科、内镜室、血透室、CT检查室、手术室等 高风险科室和部门开展针对性培训。预防利防 措施落实 情况预检分诊人员配备到位，落实“一看一测一查一问”，表达三级预检分 诊，能够细致进行流行病学史问询，熟练“十大可疑病症” 的甄别。体温超过37. 3发热患者，要“逢疑必问、逢疑必 报”，进行登记并按照指定路线引导至发热门诊。其他各项工 作严谨细致规范。发热门诊符合设置标准，有相对独立的区域，人、物、通道不合用、 不交叉，专用发热门诊要做好人员闭环管理。发热门诊应24 小时开诊，落实“四早措施”。发热患者一律到发热门诊就诊
7、, 安排具有呼吸道传染病或感染性疾病诊疗经验的医务人员出 诊，做好患者基本身份信息登记，详细询问流行病学史，强 化早期识别。严格落实“七个一律”要求，对医疗机构接诊一 5 一发热患者、药店登记可疑病症人员信息和发生疫情地入（返） 人员信息进行比对，对有旅居史和接触史的一律转诊至发热 门诊。发热门诊对有发生本土疫情地区旅居史的患者一律留 观7天。执行手卫生 情况医务人员在接触患者前、清洁或无菌操作前、暴露患者血液 体液后、接触患者后、接触患者周围环境后五个时刻采取手 卫生措施。正确使用个人 防护设备情况工作人员能够根据暴露风险和开展的诊疗操作，正确合理使 用医用外科或医用防护口罩、护目镜或防护面
8、屏、手套、隔 离衣或防护服等个人防护用品。诊疗设备做好诊疔环境（空气、物体外表、地面等）、医疗器械、患者 用物等的清洁消毒。环境清洁消毒、 终末消毒诊疗环境优先选择自然通风，不具备自然通风条件可选择机 械通风或空气消毒措施，合理配置新风系统、回风系统和排 风系统，建立上送风下回风的气流组织形式。患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物能够规范处理，患者出 院后严格终末消毒。患者及陪护人 员管理规范诊疗流程，疑似病例单人单间隔离治疗，确诊病例可多 人收治在同诊室。指导、监督患者做好个人防护。严格陪护及探视管理，做到不探视、不陪护。医务人员管理密切接触病毒肺炎相关病例的工作人员（含医务人员、保洁、 保安等人员）集中居住，实行闭环管理。严格落实驻地管理，工作人员应单人单间（带独立卫生间）， 不混住，不相互交流走访，做好个人防护。医用织物处置 流程使用感染性医用织物后，洗涤处置严格执行医院医用织物 洗涤消毒技术规范（WS/T 508-2016）。医疗废物 处置救治过程中产生的医疗废物，严格执行医疗废物管理条例 和医疗卫生机构医疗废物管理方法有关规定。其他方面医疗机构 意见