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1、十二月份护理业务查房记录表查房时间2018. 12.27查房地点护士长办公室患者姓名入院诊断/病种痹病（脊柱关节病）查房者/责任护士查房类型个案J、教学、行政参加人员：、选题理由：近期，我科收治了一名疼痛很明显的患者，疼痛是一种人的官能性或实质性 的感受。早在1995年，美国疼痛学会主席提出将疼痛列为第五大生命体征，对疼痛的研 究越来越被重视。随着医学知识的普及，群众对医院和医务工作者的期望值越来越高， 作为一名白衣天使，我认为，如何减轻患者的疼痛，是一个很重要的课题。查房目的：更深层的认识疼痛。如何减轻患者的疼痛?病历汇报（简要记录）：姓名： 男 床号：24床性别；男年龄：42岁中医诊断：痹
2、病西医诊断：脊柱关节病、强直性脊柱炎？、腰椎间盘突出症、肛周脓肿、高血压 （2 级）？主诉：腰部疼痛伴左下肢放射痛2周余现病史：20187274 09:52入住骨伤一科住院， 完善相关检查考虑强直性脊柱炎？为行专科继续诊治1278转入风湿科。现患者神清语 明，面色红润，自述左侧肩胛区疼痛较前减轻，扩胸及翻身幅度较前增加，纳可，眠差， 大小便正常。舌质红，苔黄腻，脉沉滑。既往史：既往体健，约10年前因肛周脓肿于威5每市市立医院行肛周脓肿切开引流术， 自述幼年时曾有白细胞减少症，否认药物、食物过敏史。高危评分：B高C1。实睑室检查：血标本：血沉61H、中性粒细胞绝对值7. 31H、 C-反响蛋白3
3、4.53H。影 像学：双侧舐骼关节炎、L3-5水平侧棘肌、棘间韧带炎。诊疗计划：内科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食。2 .给予利福平、注射用哌拉西林钠他口坐巴坦钠、奥硝嘎氯化钠注射液抗感染，氟比洛 芬酯注射液抗炎镇痛，泮托拉口坐肠溶胶囊、硫糖铝混悬凝胶抑酸保护胃黏膜。3 . 口服中药治以补肾强督，清热利湿。方选补肾强督清化汤加减，其中狗脊补肾强督， 黄柏、泽泻清热利湿通淋，故米、白蔻仁清热健脾利湿，忍冬藤、桑枝、络后藤、防己、 革薜清热祛风湿，防风祛风固表，牛膝、桑寄生补肝肾、强筋骨，炙山甲通络止痛。4 .治疗上予清热消肿方外敷左肩胛区，通络止痛方外敷腰部。临症施护（一）疼痛（二）焦虑（三）
4、高风险：跌倒（四）潜在并发症：虹膜炎、 主动脉炎、肺部损害、肾损害、神经系统症护理查体：用物准备：速干手消毒剂、血压计等。进入病房：测血压，舌质，腰部后背疼痛情况，皮温，关节情况，询问风险评估知晓落 实情况。讨论分析（简要记录）：一、疼痛的概念是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛有双 重含义，痛觉和痛反响。痛觉是一种意识现象，是个体的主观知觉体验，受个体的心理、 性格、经验、情绪和文化背景的影响，个体表现为痛苦焦虑。痛反响是机体对疼痛刺激 产生的一系列生理病理变化和心理变化，如呼吸急促、血压升高、出汗、焦虑和抑郁等。 疼痛是人体最强烈的应激因素之一，是机体对
5、有害刺激的一种保护性防御反响，具有保 护和防御的功能。二、疼痛的原因温度刺激、化学刺激、物理损伤、病理改变、心理因素三、疼痛的分类1、按病程分为急性痛和慢性痛2、按性质分为钝痛（如酸痛、胀痛、闷痛等）、锐痛（如刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、 撕裂样痛、爆裂样痛等）、其他疼痛（如跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等）3、按部位分为头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、骨痛、关节痛和肌肉痛等4、按疼痛起始部位及传导途径分为皮肤通、躯体痛、内脏痛、牵涉痛、假性痛和神经 痛。5、癌性疼痛，癌症早期往往无特异性，不同部位的癌性疼痛，性质和程度可不同，可 为钝痛胀痛等，中晚期的疼痛剧烈，不能忍受，需用药镇痛。四、疼痛对个体的影响生
6、理反响：血压升高、心率增快、呼吸频率增快、神经内分泌及代谢反响、生化反响 心理反响：注意力和记忆减退、抑郁、焦虑、愤怒和恐惧行为反响：语言反响、躯体反响五、影响疼痛的因素内在因素：人口学特征、宗教信仰与文化、行为作用、以往的疼痛经验、注意力、情 绪、对疼痛的态度外在因素：环境变化、社会支持、医源性因素六、疼痛的护理评估评估内容：疼痛经历和病史、社会心理因素、镇痛效果的评估评估方法：交谈法、观察与临床检查、评估工具的使用评估的记录七、疼痛的护理措施1、减少或消除引起疼痛的原因2、合理运用缓解或解除疼痛的方法药物之 痛物理止痛针灸止痛经皮神 经电刺激疗法3、提供社会心理支持4、恰当的运用心理护理方
7、法及疼痛心理疗法5、积极采取促进病人舒适的措施6、健康教育和随访该患者可以选择哪些措施缓解疼痛？ ？ ？口服中药补肾强督清化汤口服中药治以补肾强督，清热利湿方剂：狗脊15g 苍术10g 黄柏10g 牛膝15g白蔻仁10g蕾香10g 防风10g 防己10g MW 10g 泽泻10g 桑寄生15g 比| | |申Apr数米30g 忍冬藤30g桑枝30g 络石藤15g白蔻仁10g蕾香10g 防风10g 防己10g尊薜10g 泽泻10g 桑寄生15g炙山甲6g作用：狗脊补肾强督：黄柏、泽泻清热利湿通淋故米、白蔻仁清热健脾利湿忍冬藤、桑枝、络石藤、防己、尊薜清热祛风湿 防风祛风固表牛膝、桑寄生补肝肾、强
8、筋骨 炙山甲通络止痛督灸：AS的病位主要在腰舐脊背，基本病机为肾精亏虚。督脉行于后背正中，入络脑，统 一身之阳，又赖肾精之涵养，“肾虚者其督脉、大脑亦虚”，脊背失于护养故出现腰舐、 脊背疼痛；肾为先天之本，内寓元阴元阳，肾阳缺乏，那么温煦失职，故见腰膝酸软，畏寒 喜暖,手足不温，阳痿遗精,精神不振。督灸疗法巧妙运用中药的配伍技巧,汇经络J俞穴、 药物、艾灸的综合作用于一炉，针对该病“肾精亏虚”的病机，且直接作用于发病部位, 直达病所,充分发挥其补精益髓，温肾壮阳通督的作用，到达治病求本之效。穴位按摩与中药贴敷联合应用：根据子午流注法，每日17点到19点协助患者摆好舒适 体位，给予穴位按摩，取穴
9、腰痛点、阿是穴等针灸推拿：针灸通过针刺穴位以疏通经络，选穴主要取循行于腰背的督脉和足太阳膀胱 经之穴位。以痛为胸穴，针刺脊柱以及舐骼关节的痛点，并配以大杼、肾俞、命门等穴 位兼补肾精，针刺后配合适当功能锻炼。挑筋疗法：挑筋疗法治疗As是老中医粱庆临主任医师多年从事针挑疗法的经验总结。 它通过挑、提、摇、摆等手法将穴位相应的皮内或皮下筋膜纤维挑拨出来而到达治病目 的的一种刺激疗法，该疗法可激发体内的脏腑功能而起到扶正祛邪、调整阴阳、疏通经 络作用。具有改善微循环、减轻和消除炎症、镇痛、调节免疫系统的功能。临床实践表 明：挑筋膀胱经背俞穴、华佗夹脊、督脉穴等能较好改善脊柱功能活动，缓解和消除腰 背
10、疼痛.具有奏效快、疗效高、简单易操作、平安、无副作用等优点，值得进一步推广 应用。耳穴贴压：中医耳穴贴压（神门、交感、皮质下、肾、脾、心、腰椎、能椎）刺激经络 缓解焦虑情绪，缓解疼痛，促进夜间睡眠，每日按摩3到5次。热敏灸治疗：热敏灸能活跃脏腑机能，促进新陈代谢，对心血管、呼吸、消化、神经、 血液内分泌、生殖系统等功能有调整作用。李对珍本草纲目）载：“释名冰台，艾蒿， 叶气味芳，微湿，无毒，至治灸百病1 用艾绒作为施灸材料，有通经活络，理气驱寒 回阳救逆之作用。用于As主要起温经通络，行气活血，祛风除湿散寒，化瘀止痛的作 用。查房小结：通过这次护理查房，检查了责任护士的护理措施是否全面，也探讨了可以开展的中 医治疗，及中医病因病机的巩固，我们护理查房下次会有更大的提高。下一步工作重点和任务：1 .继续关注AS的中西医治疗护理新进展，并落实到临床实际当中。2 .对于AS患者我们的护理及健康教育会更加全面。综合评价：刘美丽护士长：责任护士汇报病例比拟全面，还有就是大家在查房过程中参与的积 极性可以再高点，多回去查阅资料，相信大家真正融入到这个查房的过程中会有很大的 收获。病种：危重患者、疑难病例、大手术前后患者、专科护理效果不佳患者、存在平安隐患的患 者、新开展的业务或手术的患者、其他；