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1、威海市中医院八月份护理业务查房记录表查房时间2018.8. 17 下午 4:00查房地点主任办公室患者姓名入院诊断/病种胃痞病（胃早Ca）查房者/责任护士查房类型个案J、教学、行政参加人员：选题理由：目前，肠镜检查已经普及，特别在早癌的诊断上有很大优势。肠镜术前肠道准备的 效果好，可提图肠镜阳性诊断率，利于患者及早镜下治疗，减轻患者痛苦和家庭经济负 担。肠道准备的效果不好，会影响肠镜检查结果，便秘患者更容易出现此情况。针对科 里收治的一位比拟典型的患者，开展一次护理查房。查房目的：便秘患者的肠道准备，我们提前可以给予哪些干预措施，理论依据是什么病历汇报（简要记录）：姓名：床号：10床 性别；女
2、 年龄：66岁 诊断：胃痞病（胃早Ca）主管医生： 侯媛。患者因反复上腹部胀满2年，加重1周收入院，患者2年前无明显原因出现上腹 部胀满，呈阵发性，伴暧气，口干、口苦，偶感反酸、烧心，大便干结，每2-3天一次， 一月前无明显诱因上述病症加重，就诊于我院门诊，门诊行胃镜示、.胃早癌2.食管静 脉瘤3.贲门息肉”胃病理回示：（胃窦小弯侧）高级别上皮内瘤变，不除外腺癌。（胃角 体侧）慢性活动性浅表性胃炎伴肠上皮化生。门诊以“胃痞病”将患者收入院。入院时 患者上腹部胀满，呈阵发性，无腰背部放射痛，伴暧气，感口干、口苦，偶感反酸、烧 心，无腹痛，无心慌、胸闷，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，纳
3、眠可， 小便正常，无尿频、尿急、尿痛，大便干结，每2-3天1次，无粘液脓血及黑便。患者 发病以来体重无明显增加或减少。既往史：既往无特殊病史可载，否认药物、食物过 敏史。异常辅助检查结果：窦性心动过缓，患者精神良好，神情正常，面色红润，语声 适中，形体中等，近身未闻及异常气味及声音，舌质淡红，舌体大小适中，舌各薄白， 脉弦。入院后给予二级护理，普通饮食，测血压qd,给予中医治疗，口服中药大承气汤 健脾益气，血栓评分4分，拟8. 18日行无痛胃肠镜治疗。完善各项辅助检查。临证护理：一、胃部胀满1.观察胀满的部位、性质、程度、时间、诱发因素及伴随病症。2.鼓励患者患者饭 后适当运动，保持大便通畅。
4、3.根据食滞轻重控制饮食，防止进食过饱。4.保持心情 舒畅，防止欲怒，悲伤等情志刺激。5,遵医嘱穴位贴敷，取穴：中月完、神阙、天枢、气 海、关元。二、暧气、反酸1.观察暧气、反酸的频率、程度、伴随病症及与饮食的关系。2.指导患者饭后不宜 立即平卧，发作时宜取坐位，可饮用温开水；假设空腹时出现，应立即进食以缓解不适。 3.忌生冷饮食，少食甜、酸之品，戒烟酒。4.指导患者慎起居，适寒温，畅情志，防止 恼怒、抑郁。三、便秘1 .餐后1-2小时可顺时针按摩腹部促进肠蠕动。2.遵医嘱耳穴贴压，取大肠、直肠、 脾、皮质下、便秘点等穴。四、健康指导1、保持病室安静整洁，空气新鲜，温湿度适宜，注意腹部保暖。2
5、.向患者介绍疾病 的发生开展及疾病的转归，取得患者的理解和配合。多与患者沟通，了解其心理状态， 及时消除不良情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予心理支持。3.吃一些新鲜的蔬菜水 果，吃粗纤维的食物，顺时针按摩腹部。需要协助解决的问题便秘患者的肠道准备，我们提前可以给予哪些干预措施，理论依据是什么护理查体：用物准备：速干手消毒剂、血压计等。进入病房：测血压，舌质，询问风险评估知晓落实情况。饮食情况并加以指导。视诊：患者排空膀胱，屈膝仰卧，放松腹肌。触诊：自患者左下腹开始滑行触诊。叩诊; 叩诊全腹，从左下腹开始，以逆时针方向叩诊。听诊;右下腹听诊肠鸣音（1分钟）。讨论分析（简要记录）:胃癌的中医病因
6、病机？胃癌属中医“胃院痛，“噎膈，“反胃，”伏梁，“积聚”等范畴。对于胃癌的成 因，大多数学者认为是涉及全身疾病的局部表现，由于长期饮食不节、情志抑郁、劳倦 内伤或感受邪毒而致胃皖食积气滞、痰凝血瘀、结而成症。便秘患者肠镜术前可以给予哪些干预措施？1.热敏灸；可以灸疗这些穴位如：天枢穴定位：腹中部，脐中旁2寸，腹直肌中。功效：疏调胃肠，理气消滞。大肠俞穴定位：在腰部第四腰椎棘突下，旁开1.5寸，功效：理气通腑，调和肠胃。次醪穴定位：在能部，骼后上棘内下方，适对第2骨氏后孔处。功效：利尿通便，调 理下焦。上巨虚穴定位：在犊鼻穴下6寸，足三里穴下3寸。功效;调理脾胃，宽肠导气。2 .穴位贴敷：通便
7、方。3 .耳穴压豆：大肠、直肠、脾、皮质下、便秘点。4 .穴位按摩：食指或中指点揉天枢、大肠俞、上巨虚。5 .刮疹治疗便秘：重刮大椎、大杼、膏肓、神堂、大肠俞、天枢、上巨虚、支沟经 穴部位，热结加刮曲池、合谷经穴部位，气血亏虚者加脾俞经穴部位轻刮，下元虚弱加 气海至关元经穴部位轻刮。每经穴部位刮3-5分钟。6 .中药方;健脾益气，理气通便，大承气汤加太子参、麦冬可以益气养阴，防止过度 通便，伤气伤阴。便秘患者的护理？1.每天养成定时排便的习惯。2.在病情和体力允许的情况下可以适当运动。3.平时 注意饮食，多吃新鲜的蔬菜水果，吃粗纤维食物，可以吃;香菇、大蒜、洋葱、萝卜。 4.可以口服缓泻剂。5
8、.必要时可以给予灌肠。6.便秘也和情绪有关，如果感到便秘的压 力，不妨试着放松自己，或者听些节奏轻快的音乐。查房小结：通过此次护理查房，对于便秘的患者我们对其的治疗和健康教育会更加全面和得心应 手。也更好的为患者进行护理。下一步工作重点和任务：1 .对于胃肠镜术前需要清肠，仔细询问患者便秘的情况，给予指导，以到达较好的清肠 效果。2 .关注便秘治疗的新进展，调动大家的积极性，参与其中。综合评价:于红副主任：1.本次查房，查房思路比拟清晰，比上几次都好，汇报病例简单明了。2.患者既然上次 住过院，为什么不仔细说一下上次住院情况？还有患者现在便秘已经是软便了，查房还 有意义吗，选题就不好。病种：危重患者、疑难病例、大手术前后患者、专科护理效果不佳患者、存在平安隐患的患 者、新开展的业务或手术的患者、其他；