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1、宁波市危险化学品经营许可证申 请 表首次 延期企业名称 联系人 联系电话 填表日期 宁波市安全生产监督管理局制2016年12月填 写 说 明一、本申请书适用于危险化学品经营企业申请危险化学品经营许可证。二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、本申请书表格的填写方法：1、首次提出申请危险化学品经营许可证的企业需要提交“申请文件”。2、“企业名称”为工商营业执照或名称预核准通知书上的载明的名称。3、经营方式等情况在合适的“”内打钩。4、“经营场所地址”为企业经营场所所在地。5、“储存场所地址”为企业储存危险化学品所在地，应与经营场所地址为同一地址。6、“储罐总容积
2、”为有储罐的企业所有储罐的总容积，储罐占地面积不计入储存总面积。7、“储存总面积”为仓库或堆场的总面积，最大储存量仅指储存总面积中可存放的最大储存量，储罐中的储量不计在内。8、“申请经营危险化学品范围”中列举以票据贸易经营的主要危险化学品品名，有存放的危险化学品品名应全部列出；9、“申请企业承诺”应签章完整，未申领工商营业执照的企业无需盖章。申 请 文 件 安监局：按照危险化学品经营许可证管理办法（国家安全生产监督管理总局令第55号）规定，我单位依法申领危险化学品经营许可证，提供的资料真实有效，并承担相应法律责任。 我单位将严格遵守国家法律法规，在许可范围内从事危险化学品经营活动，服从安全生产
3、监督管理部门监督管理。 申请单位（盖章）： 法定代表人（或主要负责人）（签名）： 年 月 日企业基本情况企业名称法定代表人联系电话经营方式票据贸易 店面零售经营 带储存经营 仓储经营经营场所地址储存场所地址储罐储罐总容积（m3）储罐数量(个)仓库储存总面积（m2）最大储存量（t）仓库数量(个)其中含甲类仓库(个)央企分公司是 否进驻市场情况是 否市场名称重大危险源是 否从业人数专职安全管理员人数申请经营危险化学品范围序号品名有无存放储存量其中属易制毒化学品其中属易制爆化学品其中属剧毒化学品申请企业承诺本单位提供的申报资料、信息均真实可靠。法定代表人（主要负责人）签字：（单位盖章）年 月 日审批意见（盖章）年 月 日注：1、经营许可内容变更时，企业应当自变更之日起20个工作日内，向发证机关提出书面变更申请；2、证书有效期满后，企业需要继续从事危险化学品经营活动的，应当在经营许可证有效期满3个月前，向发证机关提出经营许可证的延期申请。3、如经营易制毒化学品，企业应自经营之日起30个工作日内办理备案手续。