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1、成都高新区危险化学品经营 许可证申请表申请企业: 经 办 人: 填表日期: 发证机关：成都高新区经济运行与安全生产监管局年 月 日危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。二、本表中的“名称”、 “地址”、 “网址”和“信箱”栏目填写全称。三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业港或澳、台资；合作经营企业港或澳、台资；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、
2、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中上划“”。四、本表中的“非企业类型”、 “经济性质”、 “经营场所和储存设施的产权”、 “经营方式”等栏目分别在上划“”，兼有者兼划“”。五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。七、经营单位经营的危险化学品应当按照危险化学品目录（2015 版）填写品名、序号。企业名称注册地址联系电话传真邮政 编码企业网址电子信箱企业类型公司类别分公司 子公司 办事处 非企业 类型个体工商户 零售商
3、店（场）经济性质全民所有制 集体所有制 私有制企业属性登记机关 法定代表人安全负责 人职工人数技术管 理人数安全管 理人数注册资本固定资产上年 销售额 地址经营场所产权自有 租赁 承包地址 建筑 结构储存 能力储存设施产权自有 租赁 承包剧 毒 化学品其他 危险 化学品 成品油申请经营危险化学品范围液化气经营方式不带储存经营 带储存经营 仓储经营主要管 理制度申申请经营请经营危危险险化学品品名化学品品名其他危险化学品序 号品 名序号品 名序号品 名名 称型号、 规格数 量状 况备 注主要消防安 全设施工、 器具配备情 况姓 名性 别年 龄专业何时何校、 系（班）毕业从事危 险品工 作 年限技术 职称 或职务 主要专业人 员及保管、 验收、养护 人员情况填表人 签名主管 人员 签名法定 代表人 签名单位 公章剧毒危险化学品序 号品 名序号品 名序号品 名易制爆危险化学品序 号品 名序号品 名序号品 名注：注：“品名品名”、 、 “序号序号”应应按照按照 危危险险化学品目化学品目录录 （ （2015 版）版）规规范填写范填写。 。发证机关审核意见发证机关审核意见单位盖章年 月 日受理时间： 受理人：初审人员签名： 负责人签名： 经营许可证编号： 川蓉高危化经字 号有效期： 年 月 日至 年 月 日