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1、儿科诊法概要维生素缺乏性佝偻病现在学习的是第1页，共31页一、概述1.概念：概念：维生素维生素D缺乏性佝偻病简称佝缺乏性佝偻病简称佝偻病，是由于儿童体内偻病，是由于儿童体内维生素维生素D不足不足，致，致使使钙磷代谢失常钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病，的一种慢性营养性疾病，以正在生长的以正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化骨骺端软骨板不能正常钙化，造成骨骺病变为其特征。，造成骨骺病变为其特征。现在学习的是第2页，共31页2.发病特点发病特点：（1）季节：）季节：冬春两季。冬春两季。（2）年龄：）年龄：3岁以内婴幼儿多见，岁以内婴幼儿多见，612个月。个月。（3）人群：）人群：北方南方；工业城市农
2、村；人工北方南方；工业城市农村；人工喂养母乳喂养。喂养母乳喂养。（4）预后：）预后：多良好，部分影响生长发育，或遗留骨多良好，部分影响生长发育，或遗留骨骼畸形骼畸形。3.中西医互参：中西医互参：夜惊、汗证、鸡胸夜惊、汗证、鸡胸现在学习的是第3页，共31页二、二、病因病机病因病机1.胎元失养胎元失养孕母调养孕母调养失宜失宜胎元失养胎元失养肾气不足肾气不足喂养不当喂养不当脾气亏虚脾气亏虚日久累及于肾日久累及于肾 日照日照久病体弱久病体弱脾脾肾肾亏亏虚虚气血亏虚气血亏虚脾肾脾肾 不足不足2.乳食失调乳食失调3.其他因素其他因素伤及脾胃伤及脾胃现在学习的是第4页，共31页脾脾肾肾亏亏虚虚脾虚脾虚气血生
3、化气血生化乏源乏源卫气不固卫气不固心肝失养心肝失养肾虚肾虚骨髓不充骨髓不充骨骼病变骨骼病变多汗多汗易感冒易感冒心神不宁心神不宁烦躁、夜惊烦躁、夜惊肺肺脾脾气气虚虚脾脾虚虚肝肝旺旺肾肾精精亏亏虚虚病位：脾肾、累及心、肝、肺病位：脾肾、累及心、肝、肺病机关键病机关键现在学习的是第5页，共31页西医病因病机西医病因病机 （一）维生素（一）维生素D的来源及代谢的来源及代谢（二）钙磷代谢的调节（二）钙磷代谢的调节 （三）病因（三）病因（四）发病机制（四）发病机制 （五）病理（五）病理现在学习的是第6页，共31页（一）维生素（一）维生素D的来源及代谢的来源及代谢1.来源来源内源性内源性外源性外源性皮肤皮肤
4、（7-脱氢胆固醇）脱氢胆固醇）紫外线紫外线胆骨化醇（胆骨化醇（VD3）动物动物（肝、蛋、乳）（肝、蛋、乳）植物植物（植物油、蘑菇等）（植物油、蘑菇等）胆骨化醇胆骨化醇（VD3）紫外线紫外线骨化醇（骨化醇（VD2）无活性现在学习的是第7页，共31页2.代谢代谢VD3（VD2）肝细胞肝细胞内质网内质网线粒体线粒体（25-羟化酶）羟化酶）25-羟胆骨化醇羟胆骨化醇（25-（OH）D3）肾近曲小肾近曲小管上皮管上皮线粒体线粒体（ 1-羟化酶）羟化酶）1，25-羟胆骨化醇（羟胆骨化醇（1，25-（OH）2D3）高血磷高血磷（）（）低血磷低血磷（）（）高血钙高血钙降钙素降钙素（）（）低血钙低血钙甲状旁腺素
5、甲状旁腺素（）（）活活性性现在学习的是第8页，共31页（二）钙磷代谢的调节（二）钙磷代谢的调节 1.维生素维生素D的调节的调节 2.甲状旁腺素的调节甲状旁腺素的调节现在学习的是第9页，共31页1. 1. 维生素维生素D D的功能的功能（1 1）促进小肠粘膜对钙、磷的吸收。）促进小肠粘膜对钙、磷的吸收。（2 2）促进肾脏近曲小管对对钙、磷的重吸收。）促进肾脏近曲小管对对钙、磷的重吸收。（3 3）促进破骨细胞分化，旧骨吸收，溶解钙磷）促进破骨细胞分化，旧骨吸收，溶解钙磷 促进成骨细胞的增殖，钙盐沉积。促进成骨细胞的增殖，钙盐沉积。2. 甲状旁腺的功能甲状旁腺的功能（1）促进小肠钙磷的吸收。）促进小
6、肠钙磷的吸收。（2）促进肾近曲小管对钙的重吸收，抑制磷的重吸收。）促进肾近曲小管对钙的重吸收，抑制磷的重吸收。（3）促进破骨细胞形成，使骨质溶解脱钙，抑制成骨细胞作）促进破骨细胞形成，使骨质溶解脱钙，抑制成骨细胞作用用血钙血钙，促进旧骨破坏，新骨形成。，促进旧骨破坏，新骨形成。血钙血钙，血磷，血磷，抑制骨钙化，抑制骨钙化现在学习的是第10页，共31页（三）病因（三）病因1.1.日照不足日照不足2.2.维生素维生素D D摄入不足摄入不足3.3.生长发育速度快生长发育速度快4.4.疾病影响（肠、肝、肾）疾病影响（肠、肝、肾）5.5.药物影响（苯妥英钠、苯巴比妥）药物影响（苯妥英钠、苯巴比妥）现在学
7、习的是第11页，共31页（四）发病机理（四）发病机理维生素D缺乏肠道吸收钙、磷减少肠道吸收钙、磷减少血钙降低血钙降低甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺素分泌不足甲状旁腺素分泌不足血钙不能恢复正常血钙不能恢复正常手足搐搦手足搐搦甲状旁腺素分泌增加甲状旁腺素分泌增加肾小管重吸收肾小管重吸收磷减少磷减少低血磷低血磷钙、磷乘积降低钙、磷乘积降低骨矿化受阻骨矿化受阻佝偻病佝偻病破骨细胞作用加强破骨细胞作用加强骨重吸收增加骨重吸收增加血钙正常或偏低血钙正常或偏低现在学习的是第12页，共31页（五）病理（五）病理1.骨的正常生长骨的正常生长 （1）软骨成骨）软骨成骨 （2）膜性成骨）膜性成骨2.维生素维生素D缺乏：缺
8、乏： （1）钙化带模糊、消失；）钙化带模糊、消失； （2）未钙化的骨样组织堆积于骨骺端。）未钙化的骨样组织堆积于骨骺端。现在学习的是第13页，共31页三、临床诊断三、临床诊断（1）有维生素）有维生素D缺乏史。缺乏史。（2）多见于婴幼儿，好发于冬春季。）多见于婴幼儿，好发于冬春季。（3）临床表现）临床表现（4）理化检查）理化检查现在学习的是第14页，共31页维生素维生素D缺乏性佝偻病临床分期：缺乏性佝偻病临床分期： 1.初期初期 2.激期激期 3.恢复期恢复期 4.后遗症期后遗症期现在学习的是第15页，共31页1.初期：初期：（1）临床表现：）临床表现：神经兴奋性增高，（烦躁、睡眠不安、易惊、夜
9、啼、多神经兴奋性增高，（烦躁、睡眠不安、易惊、夜啼、多汗等症，并可致枕部脱发而见枕秃。）汗等症，并可致枕部脱发而见枕秃。） （2）理化检查：）理化检查：血生化改变轻微，骨骼血生化改变轻微，骨骼X线摄片可无异常线摄片可无异常 现在学习的是第16页，共31页2.激期：激期：（1）临床表现：）临床表现：骨骼骨骼头部：乒乓球感；方颅、臀形颅；囟门较大且闭合延头部：乒乓球感；方颅、臀形颅；囟门较大且闭合延 迟；乳牙萌出迟。迟；乳牙萌出迟。 胸部：软骨串珠状；肋软沟；肋下缘外翻；鸡胸；胸部：软骨串珠状；肋软沟；肋下缘外翻；鸡胸； 漏斗胸。漏斗胸。 四肢：四肢： “手镯手镯”及及“脚镯脚镯”；开始行走后，（
10、；开始行走后，（“O”型）型） 或（或（“X”型）腿，长骨可发生青枝骨折。型）腿，长骨可发生青枝骨折。 脊柱：脊柱后凸或侧弯畸形，骨盆畸形脊柱：脊柱后凸或侧弯畸形，骨盆畸形肌肉改变肌肉改变坐、立、行等运动功能发育落后，腹部膨隆如蛙腹。坐、立、行等运动功能发育落后，腹部膨隆如蛙腹。神经系统神经系统发育落后；发育落后；现在学习的是第17页，共31页现在学习的是第18页，共31页枕秃现在学习的是第19页，共31页O形形腿腿现在学习的是第20页，共31页鸡鸡胸胸 现在学习的是第21页，共31页漏斗胸漏斗胸 现在学习的是第22页，共31页尺桡骨远侧干骺尺桡骨远侧干骺端增宽，边缘不端增宽，边缘不规则模糊，
11、呈杯规则模糊，呈杯口状凹陷，骨骺口状凹陷，骨骺轮廓模糊不清轮廓模糊不清 现在学习的是第23页，共31页后后遗遗膝膝内内翻翻，“OO”形形畸畸形形。 佝偻病。现在学习的是第24页，共31页（2）理化检查：）理化检查：X线：钙化带模糊，干骺端增宽，边缘呈毛刷状或杯线：钙化带模糊，干骺端增宽，边缘呈毛刷状或杯口状改变。口状改变。血生化检查：血生化检查：.血钙、磷明显降低；钙磷乘积血钙、磷明显降低；钙磷乘积30.碱性磷酸酶明显增高碱性磷酸酶明显增高现在学习的是第25页，共31页3.恢复期：恢复期：（1）临床表现：）临床表现：临床症状、体征改善；临床症状、体征改善；（2）理化检查：理化检查：X线临时钙化
12、带重现；生化恢复正常线临时钙化带重现；生化恢复正常4.后遗症期：后遗症期： （1）重症患儿遗留骨骼畸形。）重症患儿遗留骨骼畸形。 （2）理化检查正常。）理化检查正常。现在学习的是第26页，共31页鉴别诊断鉴别诊断1.脑积水脑积水：前囟头颅进行性增大，且前囟饱满紧张：前囟头颅进行性增大，且前囟饱满紧张，颅缝分离，两眼下视。，颅缝分离，两眼下视。2.先天性甲状腺功能低下先天性甲状腺功能低下：发育迟缓，智力低下，血：发育迟缓，智力低下，血T4下降、下降、TSH升高。升高。现在学习的是第27页，共31页四、辨证论治四、辨证论治（一）辨证要点（脏腑辨证）（一）辨证要点（脏腑辨证）1.病在脾：除佝偻病一般
13、表现外，面色欠华、纳呆病在脾：除佝偻病一般表现外，面色欠华、纳呆、便溏、反复呼吸道感染。、便溏、反复呼吸道感染。2.病在肾：骨骼改变为主。病在肾：骨骼改变为主。现在学习的是第28页，共31页（二）治疗原则（二）治疗原则总治则：总治则：调补脾肾调补脾肾现在学习的是第29页，共31页（三）分证论治（三）分证论治1.肺脾气虚肺脾气虚（非特异神经精神症状（非特异神经精神症状+轻度骨骼改）轻度骨骼改）证候证候 常见多汗，烦躁不安、夜惊，发稀枕秃，囟门迟常见多汗，烦躁不安、夜惊，发稀枕秃，囟门迟闭或开大，或形体虚胖，肌肉松软，纳呆，大便闭或开大，或形体虚胖，肌肉松软，纳呆，大便不实，或反复感冒，舌质淡红，苔薄白，脉软无不实，或反复感冒，舌质淡红，苔薄白，脉软无力。力。治法治法 健脾益气，补肺固表健脾益气，补肺固表方药方药 人参五味子汤加减。人参五味子汤加减。 现在学习的是第30页，共31页2.脾虚肝旺脾虚肝旺证候证候 烦躁，夜啼不宁，惊惕不安，甚者抽搐，多汗，烦躁，夜啼不宁，惊惕不安，甚者抽搐，多汗，发稀枕秃，囟门迟闭，出牙延迟，坐立行走无力发稀枕秃，囟门迟闭，出牙延迟，坐立行走无力，舌质淡，苔薄，脉细弦。，舌质淡，苔薄，脉细弦。治法治法 健脾助运，平肝熄风健脾助运，平肝熄风方药方药 益脾镇惊散加减。益脾镇惊散加减。 现在学习的是第31页，共31页